Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat
Keterangan Fiskal SKF yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
G. Data Personalia
Diisi dengan
nama, tanggalbulantahun
lahir, tingkat
pendidikan SLTPSLTAS1S2S3, jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama
pengalaman kerja, profesikeahlian sesuai dengan Surat Keterangan AhliSurat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikatijazah dari setiap tenaga ahliteknis
yang diperlukan.
H. Data FasilitasPeralatanPerlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi
dalam persentase , lokasi keberadaan saat ini dan
status kepemilikandukungan sewa milik sendirisewa belisewa
dari masing-masing fasilitasperalatan perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamattelepon dari pemberi tugasPejabat
Pembuat Komitmen, nomortanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima
PHO, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 sepuluh tahun terakhir.
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamattelepon dari pemberi tugasPejabat Pembuat Komitmen,
nomortanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana tanggal kontrak berakhir.
K. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10 sepuluh perseratus dari nilai total
HPS.
L. KemitraanKSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraanKSO masing-masing anggota kemitraanKSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan
usahanya.
VII.2. PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PERORANGAN
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama peserta perorangan.
2. Diisi dengan pekerjaan peserta perorangan.
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax kantor dan email peserta yang dapat
dihubungi. 4.
Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax rumah peserta yang dapat dihubungi. 5.
Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk KTP, Surat Ijin Mengemudi SIM atau nomor Paspor.
B. Izin Usaha apabila dipersyaratkan
