I. PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama : Tn. H. SN
Tgl. MRS : 13 Nopember 2001 Umur
: 50 thn. Diagnosa : COB + SDH
Jenis kelamin : Laki-laki
Sukubangsa : JawaIndonesia
Agama : Islam
Alamat : Banyu Ates Sampag
Pekerjaan : -
Alasan MRS : Klien tidak sadar dan mengalami gagal nafas
II. Nursing history
2.1 Riwayat penyakit Pada tangga 13 Nopember pukul 09.00, klien mengalami terpeleset di tangga kapal,
kemudian terjatuh sehingga klien tidak sadarkan diri serta keluar darah dari telinga dan mulut.
III. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Klien nampak lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, dower kateter, NG tube dan post trepanasi.
2. Tanda – tanda vital
Suhu : 36,5 derajat Celsius, N : 91 xmenit, teratur dan lemah, T : 9060 mmHg RR :
26 xmenit, dan GCS : 1-1-2 total 5
3. Body system
3.1 Pernapasan B1 Hidung terpasang NG tube. Pasien bernafas secara spontan lewat hidung , ada retraksi
dada . Suara napas tambahan stridor.
3.2 Kardiovasukuler B2 Terdapat edema pada kedua palpebra dan nampak hematoma, akral agak dingin,
sianosis – dan HB 9,7 gr.
3.3 Persarafan B3 Pasien sopuro komatus, GCS : 2 – 2 – 5, pupil isokor
Hasil CT Scan menunjukan cedera kepala bagian kiri dan ada sub epidural hematom kiri, OF Fronto temporal parietal , post trepanasi dan terpasang drainage tertampung
30 CC.
3.4 Perkemihan – Eliminasi uri B4 Pasien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1000 9 jam
3.5 Pencernaan – Eliminasi alvi B5 Klien dalam keadaan puasa. Kebutuhan cairan dan nutrisi dari cairan infus dengan RD
5 : NaCl 0,9 = 1000:1000.
3.6 Tulang – otot – integument B6 Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Akral agak dingin, turgor cukup, warna kulit
agak pucat.
3.7 Sistem endokrin Tidak bisa dikaji.
4. Pemeriksaan penunjang tgl 13 Nopember 2001
Hb : 9,7 gdl
Glukosa acak : 158 BUN
: 17 Kreatinin serum: 1,40
Elwktrolit: Kalium
: 4,5 Natrium:14
Analisa Gas Darah: PH
: 7,360 PCO2
: 36,2 PO2
: 190,7 HCO3
: 20 BE
: -5,4
5. Terapi
Infus RD5: NaCl 0,9 = 1000:1000
Fosmysin 2 x 2 gr Phenitoin 3 X 10 mg
Manitol 4 X 100 cc Cimetidin 3 X 1 ampul
Toradol 3 x 10 mg O2 nasal 6 lmnt
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kategori