INFORMASI BLOK PETA KEGIATAN EKSPLORASI SARI GEOLOGI UMUM ENDAPAN SUMBER DAYA

1 - 3 FORMULIR ISIAN DATABASE SIGNAS SUMBER DAYA GEOLOGI INDONESIA

A. INFORMASI UMUM I. LAPORAN

Jenis Komoditi ฀ Mineral Logam ฀ Mineral Non Logam ฀ Batubara ฀ Lainnya Judul Laporan Pelaksana Penyelidikan ฀ Pemerintah ฀ Perusahaan ฀ Kerjasama ฀ Lainnya Instansi Pelapor Penulis Laporan Tahun Laporan Bentuk Data ฀ Digital ฀ Hard Copy ฀ Digital dan Hard Copy Nomor Laporan Keterangan

II. INFORMASI BLOK

Nama Blok Desa Kecamatan Kabupaten Kota Provinsi Koordinat No Bujur Lintang 1 2 3 4 …

III. PETA

Peta Topografi Nama Lembar Nama Lembar Nama Lembar Nomor Lembar Nomor Lembar Nomor Lembar Skala 1 : Skala 1 : Skala 1 : Peta Geologi Nama Lembar Nama Lembar Nama Lembar Nomor Lembar Nomor Lembar Nomor Lembar Skala 1 : Skala 1 : Skala 1 : Citra Satelit

IV. KEGIATAN EKSPLORASI

Pelaksana KetuaTim Koordinator Tahap Eksplorasi ฀ Tinjau ฀ Prospeksi ฀ Eksplorasi Umum ฀ Eksplorasi Rinci Metoda Eksplorasi ฀ Geologi ฀ Geokimia ฀ Geofisika ฀ Pemboran ฀ Lainnya Waktu Penyelidikan Mulai Selesai Penyelidik Terdahulu Penulis : Penulis : Penulis : Judul Laporan : Judul Laporan : Judul Laporan : Tahun : Tahun : Tahun :

V. SARI GEOLOGI

1 - 4 B. INFORMASI KOMODITI

I. UMUM

Komoditi Utama Komoditi Ikutan Lokasi Koordinat Bujur Lintang

II. ENDAPAN

Genesa ฀Volkanik ฀Residual ฀Guano ฀Magmatik ฀Akumulasi Mekanis ฀Sublimasi ฀Diagenesa ฀Pelarutan ฀Pelapukan ฀Pengisian Rekahan ฀Sedimentasi ฀Metamorfik ฀Hidrotermal ฀Epitermal ฀Skarn ฀ Porfiri ฀Devitrifikasi ฀Plaser ฀Vulkanogenik ฀Penggantian ฀Rekristalisasi ฀Pengayaan ฀Lainnya Alterasi ฀Albitik ฀Karbonat ฀FenitikFelsik ฀Oksidasi ฀Filik ฀Talk ฀Alunitik ฀Kloritik ฀Greisen ฀Potasik ฀Serpentinisasi ฀Turmalinisasi ฀Argilik ฀Deuterik ฀Hematit ฀Propilitik ฀Silisifikasi ฀Zeolitik ฀Biotit ฀Epidot ฀Pelarutan ฀Piritisasi ฀Skarn ฀Lainnya Bentuk Endapan ฀Berlapis ฀Tidak Beraturan ฀Kerucut ฀Urat ฀Lensa ฀Disseminated ฀Tabular ฀Lainnya Jurus Kemiringan N o E o Dimensi Endapan Panjang : m Lebar : m Ketebalan : m Luas Endapan Ha Tanah Penutup m

III. SUMBER DAYA

Status Deposit ฀Deposit ฀Occurrence Kelas Sumber Daya No NAMA BLOK Nama Lapisan ฀Hipotetik ฀Tereka ฀Tertunjuk ฀Terukur ฀ Pra Layak ฀Layak Jumlah Sumber Daya 1 2 ... Satuan ฀Ton ฀m 3 Kelas Cadangan No NAMA BLOK Nama Lapisan ฀Terkira ฀Terbukti Jumlah Cadangan 1 2 ... Satuan ฀Ton ฀m 3 Metoda Estimasi Sumber daya Cadangan ฀Prismoida ฀Penampang ฀Lainnya ฀Poligon ฀Kriging Kualitas Kadar Kualitas Batubara as received Analisa Proksimatadb N o NAMA BLOK Nama Lapisan Kode Contoh FM1 FM2 TM1 TM2 M1 M2 IM1 IM2 VM1 VM2 ASH 1 ASH 2 FC1 FC2 Sulfur Total CV kalgr Specific Energi Joule lb 1 2 . . . Kegunaan 1 - 5 C. LAIN LAIN Pengisian Data oleh Tanggal Pengisian Verifikasi oleh Tanggal Verifikasi KETERANGAN FORMULIR ISIAN DATABASE SIGNAS SUMBER DAYA GEOLOGI INDONESIA A. INFORMASI UMUM

I. LAPORAN