Ukuran: 18 x 24 cm 24 x 30 cm
30 x 40 cm 35 x 35 cm
Foto dengan bahan kontras
VIP 19.000
23.000 30.000
31.000
- 10.000
10.000 10.000
10.000
- 7.500
7.500 7.500
7.500
22.500 6.500
6.500 6.500
6.500 25.00
43.000 47.000
54.000 55.000
-
Ukuran: 18 x 24 cm 24 x 30 cm
30 x 40 cm 35 x 35 cm
Foto dengan bahan
kontras I
19.000 23.000
30.000 31.000
- 7.500
7.500 7.500
7.500
- 7.000
7.000 7.000
7.000
17.500 6.000
6.000 6.000
6.000
20.000
39.500 43.500
50.500 51.500
-
Ukuran: 18 x 24 cm 24 x 30 cm
30 x 40 cm 35 x 35 cm
Foto dengan bahan kontras
II 19.000
23.000 30.000
31.000
- 4.500
4.500 4.500
4.500
- 6.000
6.000 6.000
6.000
12.500 5.000
5.000 5.000
5.000
15.000
34.500 38.500
45.500 46.500
-
Ukuran: 18 x 24 cm 24 x 30 cm
30 x 40 cm 35 x 35 cm
Foto dengan bahan kontras
III 19.000
23.000 30.000
31.000
- 3.000
3.000 3.000
3.000 7.500
5.000 5.000
5.000 5.000
10.000 4.500
4.500 4.500
4.500
- 31.500
35.500 42.500
43.500
-
Foto Gigi Ukuran : 2 X 3
R.I R.J
9.500 3.500
4.500 3.500
21.000 Catatan : Tarif Rawat Jalan R.J sama dengan Rawat Inap R.I Kelas II
5 . La bo ra to riu m
Jenis Tindakan
Kelas Obat Bahan Al
Rp Jasa Rumah
Sakit Rp Jasa Pelayanan
Total
Sederhana III
II I
VIP 2.000
2.000 2.000
2.000 600
1.000 1.400
1.500 400
500 600
1.000
3.000 3.500
4.000 4.500
Sedang III
II I
VIP 14.000
14.000 14.000
14.000 4.000
5.000 6.000
8.000 1.000
2.000 2.500
4.000 19.000
21.000 22.500
26.000
Khusus Tes HIV AIDS
III II
I VIP
40.000 40.000
40.000 40.000
12.500 15.000
17.500 25.000
5.000 6.500
7.500
12.500
57.500 61.500
65.000 77.500
Catatan Rawat Jalan disamakan dengan Rawat Inap Kelas II
6. Tindakan
Medik Gigi dan Mulut No
Jenis Tindakan Obat,
Bahan Alat
Rp
Jasa RS Rp
Jasa Pelayanan
Rp TOTAL
1. 2.
3. 4.
5. 6.
Tumpatan Sementara Pulpa Capping
Tumpatan SIK Tumpatan Resin komposit
PSA Gigi Anterion PSA Gigi Posterior
3.000 7.500
15.000 25.000
25.000 25.000
2.000 2.500
5.000 10.000
10.000 10.000
5.000 15.000
25.000 40.000
40.000 40.000
10.000 25.000
45.000 75.000
75.000 75.000
7. 8.
9. 10.
11. 12.
13. 14.
15.
No
1 2
3 4
5 Scalling Per Regio
Incisi Abces Curet Gingival gigi
Pencabutan gigi susu dengan CE Pencabutan gigi susu dengan
Injeksi Exo gigi permanent tanpa
komposit Exo gigi permanent dengan
komposit Penjahit Luka
Mucucele
Jenis Tindakan
Opertulectomi dll Exo impaksi kelas I
Exo impaksi kelas II Exo impaksi kelas III
Alveclectomi 7.500
7.500 4.000
10.000 12.500
12.500 25.000
3.000 50.000
Obat, Bahan
Alat 35.000
35.000 35.000
75.000 17.500
2.500 2.500
1.000 2.500
2.500
2.500 10.000
2.000 25.000
Jasa RS Rp
15.000 15.000
15.000 25.000
7.500 15.000
10.000 5.000
12.500 25.000
35.000 40.000
5.000 75.000
Jasa Pelayanan
50.000 50.000
100.000 150.000
50.000
25.000 20.000
10.000 25.000
40.000
50.000 75.000
10.000 150.000
Total `100.000
100.000 150.000
250.000
75.000 7.
Tindakan Operasi Jenis
Tindakan Kelas
Bahan Alat
Rp
Jasa R.S Rp
Jasa Operator
Rp Jasa
Anasthesi Rp
Jasa Inst. Asisten
Rp Total
Kecil III
II I
VIP 50.000
50.000 50.000
50.000 25.000
35.000 50.000
100.000 50.000
75.000 100.000
200.000 15.000
25.000 35.000
50.000 10.000
15.000 20.000
30.000 150.000
200.000 255.000
430.000
Sedang III
II I
VIP 100.000
100.000 100.000
100.000 100.000
125.000 150.000
200.000 300.000
350.000 450.000
600.000 100.000
120.000 150.000
200.000 125.000
150.000 190.000
250.000 725.000
845.000 1.040.000
1.350.000
Besar III
II I
VIP 150.000
150.000 150.000
150.000 125.000
150.000 175.000
225.000 400.000
450.000 550.000
750.000 125.000
150.000 170.000
225.000 150.000
190.000 215.000
315.000 950.000
1.090.000 1.260.000
1.690.000
Khusus III
II I
VIP 200.000
200.000 200.000
200.000 150.000
175.000 200.000
250.000 450.000
500.000 600.000
850.000 150.000
165.000 200.000
285.000 175.000
200.000 245.000
350.000 1.125.000
1.240.000 1.445.000
1.935.000
8. U S G Ultra Sono Graphi
