BAHAGIAN B ** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran atau talian 1-800-88-2716. Akaun Bank B9 Tarikh Lahir B12 Alamat e-Mel - B13 Alamat Surat- Menyurat Terkini JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7) C2 AKUAN PENERIMAAN

KERAJAAN MALAYSIA

[PERCUMA]
BK-01 [1/2014]

BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014


Syarat kelayakan permohonan BR1M 2014:
i. Warganegara Malaysia
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah
RM4,000 dan ke bawah
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah
iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah
Sila kemukakan salinan:
i. MyKad bagi pemohon; dan
ii. MyKad/ MyPR/ Pasport bagi suami / isteri (jika berkenaan)



BAHAGIAN

BAHAGIAN
A: A:
A1

KATEGORI PERMOHONAN
A2

Permohonan Baharu *

Kemas Kini Maklumat *
(Perubahan ruangan B6 hingga B13)

*Sila tanda () yang mana berkenaan

MAKLUMAT PEMOHON

BAHAGIAN B:
Nama

B1

(seperti MyKad)

B2

No. MyKad

B3

Jantina

1 = Lelaki

B4

Status Perkahwinan

1 = Kahwin 3 = Bujang
2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda

B5

Tarikh Perceraian

B9

Tarikh Lahir

B10

Nama Bank

B11

No. Akaun Bank

B12

Alamat e-Mel

B13

Alamat SuratMenyurat
Terkini

Hari

Hari

Bulan

B6

No. Telefon Rumah

-

B7

No. Telefon Bimbit

-

B8

Pekerjaan

2 = Perempuan

Poskod

C1

SENDIRI
SUAMI / ISTERI

C3
BAHAGIAN B
C4

TANGGUNGAN

C5

TANGGUNGAN

Bandar

Negeri

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH
Nama
(seperti dokumen pengenalan)

C2

Tahun

Tahun

1 = Bekerja Sendiri
2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
3 = Tidak Bekerja

BAHAGIAN C:

Bulan

No. MyKad / Pasport /
MyPR / MyKid

Pendapatan Kasar
Bulanan (RM)

TANGGUNGAN

C6

TANGGUNGAN

C7

TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7)

RM

Nota: Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 perlu mengisi kesemua ruangan dalam Bahagian C jika terdapat perubahan. Tandakan “X” di ruangan Nama jika C2 hingga C7 tidak berkaitan.
AKUAN
Saya
No. MyKad

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh
dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Tandatangan /
Cap Ibu Jari

UNTUK
KEGUNAAN
PEJABAT

Tarikh Terima

Tarikh

Nama Penerima:

………………………………………………

Tarikh Semakan:

………………………………………………

Tandatangan:

………………………………………………

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2014
Nama Pemohon
No. MyKad
Pusat Pendaftaran

Tarikh Terima

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran atau talian 1-800-88-2716.

Cap

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014
Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2014. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di
laman sesawang Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), www.hasil.gov.my.
PERATURAN
Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke Cawangan LHDNM yang berdekatan.
Isi rumah yang layak:
i. Warganegara Malaysia;
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah

RM4,000 dan ke bawah:
 Berkahwin;
 Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah;
 Bujang yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah (dalam rumah yang sama).
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1954 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar
bulanan RM4,000 dan ke bawah.
Individu yang layak:
i. Warganegara Malaysia;
ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1993 dan ke
bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.
Maklumat pengenalan ahli isi rumah (Bahagian B) MESTI diisi dengan lengkap.
Semakan kelayakan dengan agensi / sumber lain adalah tertakluk pada ketetapan Kementerian Kewangan Malaysia.
Penerima Baucar Buku 1Malaysia (BB1M) tidak layak memohon BR1M 2014.










BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN
Ruang
A1
A2

Perkara
Permohonan Baharu
Kemas Kini Maklumat

Penerangan
Pemohon baharu yang ingin memohon BR1M 2014
Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan
BR1M 2014 (ruangan B6 hingga B13 sahaja).
BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON

SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI
Ruang
Perkara
Penerangan
B1
Nama
Nama seperti di MyKad
B2
No. MyKad
B3
Jantina
Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi.
B4
Status Perkahwinan
Jika berkenaan
B5
Tarikh Perceraian
B6
No. Telefon Rumah
B7
No. Telefon Bimbit
B8
Pekerjaan
B9
Tarikh Lahir
Ruangan ini mesti diisi. Nama dan No. Pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.
B10
Nama Bank
B11
No. Akaun Bank
Ruangan ini mesti diisi dengan No. Akaun Bank pemohon sendiri sahaja.
B12
Alamat e-Mel
B13
Alamat Surat-Menyurat Terkini
Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.



BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH
JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI “0” DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN.
PEMOHON YANG LULUS BR1M 2.0 PERLU MENGISI KESEMUA RUANGAN DALAM BAHAGIAN C JIKA TERDAPAT PERUBAHAN.
TANDAKAN “X” DI RUANGAN NAMA JIKA C2 HINGGA C7 TIDAK BERKAITAN.
Ruang

Perkara

Penerangan

C1

Sendiri

C2

Suami / Isteri

Ruangan ini mesti diisi.
Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.

C3 – C7

Tanggungan

1. Hanya maklumat tanggungan sahaja perlu diisi.
2. Maklumat sendiri dan suami/isteri tidak dibenarkan dalam ruangan ini.
3. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi
tanggungan yang mempunyai pendapatan.

AKUAN
Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.