H UBUN GAN M ULTI FOKAL D EN GAN GROUP RI SI KO M ULTI FAKTORI AL SI STEM AM ES PAD A PEN D ERI TA KARSI N OM A TI ROI D BERD I FREN SI ASI BAI K
EM I R T. PASARI BU Ba gia n Be da h
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Un iv e r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
ABSTRAK
Kar sinom a t ir oid ber difr ensiasi baik adalah keganasan dengan per t um buhan yang lam bat , m er upakan bagian t er besar 80 dar i sem ua kar sinom a t ir oid.
Penanganannya pada akhir - ahkir ini sangat dipengar uhi oleh fakt or pr ognost ik . Cady m engk lasifik asi penderit a k arsinom a t iroid ber defrensiasi baik at as 2 golongan besar ;
y ait u golongan berisik o t inggi dan golongan berisiko r endah ber dasar kan m ult ifakt or ial syst em AMES usia, m et ast ase j auh, ekst ensi t um or dar i ukur an
t um or .
Dilakukan pengam at an pr ospekt if pada 59 pender it a kar sinom a t ir oid berdifrensiasi baik sej ak 1 Januari 1996 sam pai 31 Desem ber 1996 Di Sub Bagian
Bedah Onkologi HNB, RSUPN I r.Cipt o Mangunkusum o. Dar i pengam at an didapat i; 48 pender it a w anit a, 11 pender it a pr ia, 4 pender it a dengan m et ast ase j auh, 6
pender it a sudah di dapat i invasi ekst r a t ir oidal 33 pender it a 56 m ult ifokal. 17 pender it a 30 t er golong pender it a ber isiko t inggi dan 42 pender it a 70
golongan ber isiko r endah, m enur ut m ult ifak t orial sist em AMES.
Tidak didapat i per bedaan yang ber m akna adanya m ult ifokal pada pender it a golongan ber esiko t inggi dengan pada pender it a yang ber isiko r endah.
Per lu kebij akan unt uk t idak m elak ukan t indakan t ot al t ir odekt om i pada sem ua penderit a k arsinom a t ir oid berdifrensiasi baik .
BAB I PEN D AH ULUAN
1 .1 .La t a r be la k a n g
Kar sinom a t ir oid suat u keganasan yang t idak j ar ang dit em ukan, di USA 1,5 dar i selw ouh keganasan
1 ,
sedangkan di I ndonesia m enur ut Badan Regist r asi Kanker I ndonesia m enem pat i urut an ke 9 dar i 10 keganasan yang t er ser ing
dit em ukan, 4,3
2 .
Kar sinom a t ir oid sebagian besar per t um buhannya lam bat dengan m or bidit as dan m or t alit as yang r endah, w alaupun dem ikian dapat
m engak ibat k an inv asi lok al, k arnbuh lok al dan j uga dapat t um buh agresif yang ber akibat fat al .
Kar sinom a t ir oid y ang per t um buhannya lar nbat digolongkan kedalam k arsinom a t iroid berdifrensiasi baik y ang t erdir i dar i, k arsinom a papiler, k arsinom a
folikular , car npur an keduanya dan kar sinom a sel Hur t hle. Sedangk an y ang t um buh agr esif t er golong kar sinom a t ir oid ber difr ensiasi bur uk at au kar sinom a anaplast ik
dan sebagian k arsinom a t iroid berdifrensiasi baik , t erut am a penderit a dengan usia diat as 50 t ahun
3 .
Sej ak dulu t er dapat kont r over si dalar n penanganan kar sinom a t ir oid ber difr ensiasi baik m asih kont r over si, t api akhir - akhir ini penanganannya pada
banyak sent er sudah ber dasar kan pada faktor prognost ik. Ada ber bagai klasifikasi dan st aging yang t elah dikem ukakan sebagai penunt un bagi par a klinisi unt uk
m engident ifikasi var iabel pr ognost ik yang ut am a, ant ar a lain : AMES usia,m et ast ase ,ekst ensi dan ukur an t um or dikem ukakan oleh Cady dan Rossi dar i Lahey klinik ,
© 2004 Digit ized by USU digit al librar y
1
AGES usia, gr ade r ekan di Mayo klinik , TNM besar t um or , lim ph node r egional dan m et ast ase dar i UI CC dan EORTC oleh Byar dan r ekan
3,4, 5,6,7 .
1 . 2 Ru m u sa n m a sa la h .
Penanganan bedah pada kar sinom a t ir oid ber difr ensiasi baik m asih kont r over si ,t er ut am a dalam hal j enis dan luasnya t indakan bedah yang dilakukan. Tot al
t ir oidekt om i m er upakan t indakan yang ser ing dianj ur kan sej ak dulu, unt uk m encegah t er j adinya kekam buhan lokal dan m em per panj ang ket ahanan hidup
dengan asum si 30 - 40 kar sinom a t ir oid adalah m ult ifokal
. 8 .
Ber dasar kan pada konsep diat as pada saat ini pr ot okol penanganan k arsinom a t iroid berdiferensi baik
di Sub Bagian Bedah Onk ologi, Bagian Bedah FKill RSUPN Dr.Cipt o Mangunk usum o adalah t ot al t ir oidekt om i.
Nam un ak hir akhir ini dengan dikem ukakan adanya fakt or pr ognost ik, t indakan t ot al t ir oidekt om i hanya dilakukan pada pender it a dengan pr ognosa bur uk seper t i
pada, k arsinom a papiler at au folik ular t iroid y ang t elah m engadak an inv asi lok al k e j ar ingan sekit ar nya, m ult i fokal, bilat er al lim ph node m et ast ase dan t elah
ber m et ast ase j auh
1,4, 9,10
. Unt uk it u perlu perum usan bagaim ana hubungan m ult i fok al pada k arsinom a t iroid berdifrensiasi baik dengan penderit a golongan berisik o
t inggi m enur ut gr oup r isiko m ult ifak t or ial sist em AMES di RSUPN Dr . Cipt o Mangunkusum o lndonesia .
1 .3 . Tu j u a n pe n e lit ia n .
Secar a um um unt uk m endapat kan gam bar an pender it a kar sinom a t ir oid berdifrensiasi baik selam a 1 t ahun di RSUPN- CM, dan secara k usus :
1. I nsidens m ult ifok al pada k arsinom a t iroid berdifrensiasi baik . 2. Gam bar an k om posisi penderit a k arsinom a t iroid berdifrensiasj baik ber isik o
r endah dan ber isiko t inggi. 3. Mencari hubungan m ult ifok al pada k arsinom a t iroid ber difrensiasi baik dengan
gr oup ber isiko t inggi dan gr oup ber isiko r endah m enurut m ult ifakt or ial syst em AMES.
1 .4 . M a n fa a t pe n e lit ia n .
Dat a dat a yang diper oleh dapat m enj adi per t im bangan unt uk peny usunan st r at egi penanganan at au t indak an bedah pada pender it a kar sinom a t ir oid
ber difr ensiasi baik di RSUPN Dr . Cipt o Mangunk usum o .
1 .5 .Ru a n g lin gk u p pe n e lit ia n .
Penelit ian ini m encak up dat a dat a : ¾
Usia dan j enis k elam in penderit a ¾
Pem er iksaan fisik, st at us lokal dan m et ast ase j auh. ¾
Pem er iksaan saat oper asi, besar t um or dan ekt ensi kej ar ingan sekit ar nya. Pem er iksaan hist opat ologi, j enis hist ologi , m ult ifok al dan ek st ensi t um or
© 2004 Digit ized by USU digit al librar y
2
B AB I I TI N JAUAN KEPUSTAKAAN
I I . Ka r sin om a t ir oid be r difr e n sia si ba ik .
Ada ber bagai j enis kar sinom a t ir oid yang pada dasar nya dit ent ukan dar i asal sel yang ber ubah m enj adi ganas. Sebagian besar kar sinom a t ir oid ber asal dar i sel
folik el sepert i , k arsinom a papiler, k arsinom a folik uler, k arsinom a cam puran papiler dan folik uler, k arsinom a sel hurt lhe dan k arsinom a anaplast ik . Karsinom a m eduler
berasal dari sel parafolik uler at au C sel.
Ada yang ber asal dar i j ar ingan penunj ang biasanya sar kom a dan lim pom a. t abel 1 .Yang dim aksud dengan karsinom a t iroid berdifrensiasi baik adalah
suat u t erm inologi y ang m encak up k arsinom a papiler t iroid dengan seluruh var iannya, kar sinom a folikuler dan kar sinom a sel hur t hle
8,10 .
Kar sinom a papiler t ir oid, m er upakan kar sinom a t iroid y ang t ersering dit em uk an 70 - 80 , dapat dij um pai pada sem ua usia dengan dist r ibusi usia t er t inggi pada
dekade ket iga dan keem pat , dim ana w anit a t iga kali lebih ser ing dar i pada pr ia. Sifat t um buhnya lam bat , t api cepat berm et ast ase ke kelenj ar get ah bening.
Kar enanya pada beber apa penelit ian m et ast ase ke kelenj ar get ah bening t elah dit em ukan 70 - 80 pada saat diagnosa dit egakan , t erut am a pada usia m uda
11,15
dan t idak j ar ang kelenj ar get ah bening t er lebih dahulu dit em ukan sedangkan k elenj ar t ir oid t idak m em besar
20 .
Occult k arsinom a papiler t iroid sering dit em uk an, biasanya dengan ukuran lebih kecil dar i 1,5 cm at au dit em ukan secar a kebet ulan.
Suat u pengam at an ot opsi usia lanj ut didapat i occult kar sinom a papiler 35
9,13,14,16 .
1 .6 . H a sil y a n g dih a r a pk a n .
Mult ifokal cender ung dit em ukan lebih ser ing pada pender it a kar sinom a t ir oid ber difr ensiasi baik dengan ber isik o t inggi at au golongan pender it a dengan pr ognosa
j elek m enur ut gr oup r esiko m ult ifakt or ial syst em AMES Kar sinom a papiler t ir oid j uga ser ing dit em ukan pada daer ah dengan m akanan
m engandung j odium yang t inggi dan pender it a sem asa kanak- kanak per nah m endapat r adiasi ekt er na pada didaer ah kepala dan leher. Karsinom a papiler t iroid
j uga m em punyai keist im ew aan yait u ser ing m ult ifokal 30- 40 dan 90 pr ognosanya baik .
Kar sinom a folikular t ir oid, 10- 15 kar sinom a t iroid , sering dit em uk an pada usia dekade ke 5 dan 6 dan biasanya m odul t unggal. Peny ak it ini cenderung
m enur un pada daer ah endem ik goit er sej ak adanya penarnbahan garam j odium pada m akanan. Jar ang ber m et ast ase ke kelenj ar get ang bening r egional t api cender ung
m enginvasi pem buluh dar ah dan m enyebabkan m et ast ase ke par u, t ulang dan ot ak . Tanpa t indakan oper asi, diagnosa sulit dit egakkan, kar ena diagnosa dapat
dit egakkan bila dit em ukan adanya invasi set kedalam pem buluh darah dan kapsul. Kar sinom a set Hur t hle m em punyai sifat - sifat yang sam a dengan karsinom a folik ular
dan ser ing dit em ukan pada usia dekade ke 5 dan 7. Mult ifokal pada kar sinom a folikular t ir oid pada banyak kepust akaan t idak dij elaskan keber adaan. Shah
10
pada pengam at annya m endapat kan m ult ifokal pada k arsinom a folik ular t iroid 12 , 24
dari 200 penderit a karsinom a folik ular t iroid
© 2004 Digit ized by USU digit al librar y
3
Tabel 1. I ncidence and clasificat ions of Malignant Tum or s of t he Thyr oid Gland Disadur dar i kepust akaan 8
I ncidence Tum or Ty pe
1.Well Different iat ed t hy roid carcinom a A. Papilallry or Mix ed Papillary Fallicular carcinom a
70 1. Good pr ognosis var iant of papillar y
Micropapilar y Encapsulat ed
Solid Follicular
5 2. Poor prognosis var iant of papillar y
Tall cell Colum nar
Diffuse scler osing I nsular
15 B. Follicular carcinom a
Hurt le cell 5
I I . Carcinom a of t he Parafollicular C cell Medullar y
5 I I I . Undiffer ent iat ed Anaplast ic
Rar e I V. Ot her
A. Sarcom a B. Lym phom a
C. Met ast at ic t um or
I I 2 .M u lt ifok a l. Perny at aan m ult ifok al sebagai m ult iset ris at au m et ast ase int ra t ir oid m asih
diperdebat k an sam pai saat ini. Mult ifok al dit em ukan t ergant ung kem am puan ahli pat ologi dalam m ent er j em ahkan adanya beber apa lesi keganasan int r a t iroid secara
m ikr oskopis pada sediaan t ir oid yang diper iksa. Bagaim anapun pada pem er iksaan hist opat ologi r ut in dit em ukan hany a seper t iga dar i yang sebenar nya, m ult ifokal 30-
45
8,14
. Mult ifok al sering dit em ukan pada kar sinom a papiler yang desebabkan oleh
r adiasi ekst er na, pada penyakit - penyakit yang ber sifat fam ilier seper t i pada sindr om a Gar dner s dan penyak it Gr ave. Car canciu dan r ekan
15
, m engem uk akan k arsinom a papiler t iroid m ult ifok al pert um buhanny a lebih agresif, lok al inv asif dan
cender ung ber m et ast ase j auh. I I 3 . M u lt ifa k t or ia l sist e m AM ES.
4
.
Cady.B daD r ekan, m engadakan pengam at an ret rospek t ip di Lahey k linik t er hadap 940 pender it a kar sinom a t ir oid ber difr ensiasi bail sej ak t abun 1931 sam pai
t ahun 1980. 684 73 kar sinom a papiler dan 256 27 kar sinom a folikuler yang dibedakan at as 2 pr iode yait u pr iode 1931 - 1960 dan priode 1961 - 1980. Didapat i
angka kekam buhan dan kem at ian, pr iode per t am a 20 dan 11 dan pr iode k edua 10 dan 6 . Angk a kem at ian pada kar sinom a folikular t er nyat a 2 ka1i kar sinom a
papiler . Dilakukan uj i univar ian dar i beber apa prognost ik fakt or, ant ara lain : t ipe hist ologi, inv asi lok al, m et ast ase k elenj ar get ah bening, besar t um or, j enis k elam in
dan usia, t er nyat a fakt or yang sangat ber pengar uh adalah usia dan j enis kelam in.
Selanj ut ny a dilak uk an uj i m ult iv ar ian t er nyat a fakt or pr ognost ik ut am a yang saling ber pengar uh adalah usia, m et ast ase j auh, ekst ensi t um or dan besar t um or
© 2004 Digit ized by USU digit al librar y
4
AMES . Selanj ut nya ber dasar kan keem pat fakt or t ersebut pender it a kar sinom a t iroid berdifrensiasi baik dapat digolongk an kedalam dua k elom pok y ait u k elom pok
ber isiko r endah dan berisiko t inggi.
Tabel 2. Risk gr oup definit ions 1941 – 1980 m ult ifakt or ial sist em : AMES. Disadur dar i per pust akaan 4
Low r isk group.
All younger pat iens w it hout dist and m et ast ase Men less t han 41 year s
Wom en less t han 51 year s All older pat ient s w it h
I nt r a t hyr oidal papillar y cancer or m inor t um or Capsular inv olm ent follicular carcinom a and
Prim ery carcinom a less t han 5 cm in diam at er and No dist ant m et ast ase.
High r isk gr oup. All pat ient s w it h dist ant m et ast ases
All y ounger pat ient w it h follicular carcinom a w it h Mayor capsular involv em ent .
All older pat ient s w it h Ext r at hyr oidal papillar y carcinom a or m aj or t um or
Capsular inv olv em ent follicular carcinom a and Prim ary carcinom a 5 cm in diam et er or larger
Regar dless of ext ent of disease.
BAB I I I M e t odologi
