PENGKAJIAN DATA UMUM TANGGAL PENGKAJIAN
: JAM
: 00.00 WIB OLEH
: SUMBER DATA :
Klien Keluarga klien
Status klien METODE PENGUMPULAN DATA :
Observasi, pemeriksaan fisik Wawancara
Studi dokumen
A. IDENTITAS PASIEN NAMA LENGKAP
: NAMA PANGGILAN
: UMUR
: 85 tahun STATUS PERKAWINAN
: Kawin AGAMASUKU
: IslamJawa WARGA NEGARA
: Indonesia PENDIDIKAN
: tidak sekolah PEKERJAAN
: tidak bekerja DX. MEDIS
: susp tumor buli gros hematuria
B. PENANGGUNG JAWAB NAMA
: Tn. “S” HUBUNGAN DNGAN PASIEN
: anak klien ALAMAT
: gunungkidul, yogyakarta PEKERJAAN
: swasta
PENGKAJIAN DATA DASAR A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY : Tidak ada sumbatan jalan napas
BREATHING : RR: 20 xmenit
Menggunakan pernafasan dada CIRCULATION :
TD: 130 80 mmHg, HR: 90 xmenit, S: 36,5˚C Capilary refil 2 detik
Akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis
B. FOKUS ASSESSMENT
KU: Lemah, Klien BAK berdarah Kesadaran : composmentis
Terpasang selang irigasi pada saluran kemih Klien mengeluh satu bulan terakhir BAK tidak lancar dan seminggu yang lalu sama sekali
tidak dapat BAK kemudian mondok di RS N dipasang dower cateter Klien mengeluh sakit saat BAK, nyeri pada pinggang menyebar sampai perut skala nyeri
6, , nyeri terasa setiap saat, bertambah sakit jika dalam posisi tidur terlentang Klien takut kalau tidak segera reda nyerinya dan segera sembuh.
C. SEKUNDER ASSESSMENT RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang sama dan penyakit lainnya
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG AMPLE:
Alergi : tidak ada alergi
Medikasi : injeksi ceftriaxone 1 gram, injeksi tramadol 1 ampul, injeksi ranitidin 1
ampul Past Ilness
: tidak ada Last meal
: nasi dan lauk hanya habis sedikit Environtmen
: klien tidak bekerja RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun maupun menular seperti DM, jantung, hipertensi, asma, HIV, TBC dan lain-lain.
Genogram:
D. PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :
Kepala mesosephal tidak ada cedera, tidak ada bekas luka, rambut beruban, muka klien terlihat meringis menahan sakit, wajah tegang, klien gelisah, suara klien gemetar.
2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER : Tidak terdapat fraktur pada servikal, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid. 3. THORAKS
a. INSPEKSI : Dada simetris, tidak terdapat oedem, tidak terdapat lesi, pernafasan dada, tidak
menggunakan otot pernafasan tambahan b. AUSKULTASI :
Suara vesikuler c. PERKUSI :
Sonor disemua lapang paru d. PALPASI :
Tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi dada simetris, tidak terdapat krepitasi 4. ABDOMEN
a. INSPEKSI :
Abdomen terlihat flat, tidak terdapat lesi, dinding abdomen simetris. b. AUSKULTASI :
Peistaltik usus 7 xmenit. c. PERKUSI :
timpani d. PALPASI :
Supel, tidak teraba masa, terdapat nyeri tekan pada kuadran bawah.
5. PERINEUM REKTUM VAGINA Terpasang dower kateter sejak tanggal ….., urin bag selalu penuh karena irigasi, urin
berwarna merah. Genetalia bersih tidak terdapat lesi, rektum bersih tidak terdapat lesi. 6. MUSKULOSKELETAL
Anggota gerak lengkap, tidak terdapat fraktur pada ekstremitas, tidak ada tremor, kekuatan otot normal
5 5
5 5 E. TERAPI
CANTUMKAN NAMA, DOSIS DAN CARA PEMBERIAN OBAT DENGAN LENGKAP
Ceftriaxone 2x1 gram
inj. Per IV Tramadol
3x1 ampul inj. Per IV
Ranitidin 2x1 ampul
inj. Per IV
F. DATA LABORATORIUM CANTUMKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB, NILAI NORMALNYA INTERPRETASI
