4 Tarif tindakan operatif dan non operatif yang bukan cyto khusus dilaksanakan tenaga spesialis
atau konsultan diluar jam kerja yang ditetapkan dengan peraturan maka tarif tersebut ditambah 30 dari tarif yang terlampir dari peraturan dengan persetujuan pasien atau keluargapenjamin.
5 Tarif pelayanan CSSD dan Incenerator atau tarif pelayanan lainnya yang belum terdapat pada
peraturan ini dapat ditetapkan di Keputusan Direktur Utama. 6
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Gubernur ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaanya diatur lebih lanjut oleh Direktur Utama Rumah Sakit.
BAB XVI KETENTUAN PENUTUP
Pasal 32 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi.
Ditetapkan di Jambi pada tanggal 28 Februari 2011
GUBERNUR JAMBI
dto
H. HASAN BASRI AGUS
Diundangkan di Jambi pada tanggal 28 Februari 2011
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI
dto
A. MAKDAMI FIRDAUS
BERITA DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2011 NOMOR 10
LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR
: 10 TAHUN 2011
TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF Rp A
RAWAT JALAN Klinik Umum Gigi Khusus Keur
11.200 8.800 20.000
Klinik Spesialis 19.600
15.400 35.000 konsultasi ke spesialis
11.200 8.800 20.000
B TINDAKAN RAWAT JALAN
I. POLIKLINIK BEDAH 1
Circumsisi 145.600
114.400 260.000 2
Eksterpasi Kista Atherom 67.200
52.800 120.000 3
Eksterpasi Lipom Sedang 67.200
52.800 120.000 4
Eksterpasi Lipom Besar 112.000
88.000 200.000 5
Eksterpasi Kuku Rojer plasty 70.000
55.000 125.000 6
Insisi Abses Kecil 56.000
44.000 100.000 7
Insisi Abses Besar 89.600
70.400 160.000 8
Ekstraksi Kuku roserplasty 67.200
52.800 120.000 9
Sekunder Hecting 61.600
48.400 110.000 10
Pemasangan Kateter tanpa bahan 36.400
28.600 65.000 11
Explorasi luka 36.400
28.600 65.000 12
Pemasangan Gip tanpa bahan 47.600
37.400 85.000 13
Buka Gips 25.200
19.800 45.000 14
Nekrotomi 47.600
37.400 85.000 15
Angkat Corpus Allenum 47.600
37.400 85.000 16
Aspirasi Abses 25.200
19.800 45.000 17
Angkat Whire Mulutlokal 25.200
19.800 45.000 18
Biopsi 25.200
19.800 45.000 19
Buginasi 25.200
19.800 45.000 20
Buka Gips kecilBesar 16.240
12.760 29.000 21
Dilatasi Phimosis 16.800
13.200 30.000 22
Pasang Angkat Jahit 16.800
13.200 30.000 II. POLIKLINIK JIWA
KONSULTASI PSYKOLOGI 1
Test Kecerdasan 28.000
22.000 50.000 2
Test Kepribadian 28.000
22.000 50.000 3
Test Minat Dan Bakat 28.000
22.000 50.000 4
Evaluasi Psykologi 28.000
22.000 50.000 III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN 1
Pemasangan IUD 56.000
44.000 100.000 2
Angkat IUD 56.000
44.000 100.000
3 Pemasangan KB Susuk
95.200 74.800 170.000
4 Angkat KB Susuk
140.000 110.000 250.000
5 KB Suntik
9.800 7.700 17.500
6 Inseminasi
78.400 61.600 140.000
7 Hidrotubasi
78.400 61.600 140.000
8 Biopsi
39.200 30.800 70.000
9 Visum Kebidanan
56.000 44.000 100.000
10 Pap Smear
39.200 30.800 70.000
11 Cauterisasi
44.800 35.200 80.000
12 Kalposcopy
44.800 35.200 80.000
13 Cryo Surgery
182.840 143.660 326.500
14 Hyteroscopy
143.640 112.860 256.500
15 Insisi Bartolini
70.000 55.000 125.000
16 Pasang Pesasarium
16.800 13.200 30.000
17 Pasang Tampon
22.400 17.600 40.000
IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN 1
Pembiakan jamur 25.200
19.800 45.000 2
Pemerisaan Giemsia 22.400
17.600 40.000 3
Pemeriksaan Sinar Woode Light 6.160
4.840 11.000 4
Pengecatan Gram Stain 17.920
14.080 32.000 5
Pengecatan KOH 10 pemeriksaan jamur 11.200
8.800 20.000 6
Pengecatan Meti8lin Blue 14.000
11.000 25.000 7
Prostase Masase 5.040
3.960 9.000 8
Tutul 12.880
10.120 23.000 9
Ziil Nilsen 22.400
17.600 40.000 Tindakan Bedah Kecil kulit kelamin
1 Bedah KimiaTutul
22.400 17.600 40.000
2 Bedah Listrik lokasi kecil
30.800 24.200 55.000
3 Bedah Listrik Lokasi Sedang
44.800 35.200 80.000
4 Bedah Listrik Lokasi Besar
98.000 77.000 175.000
5 Tandur Kulit
126.000 99.000 225.000
V. KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH MULUTMINOR
1 Cabut Gigi Anak
22.400 17.600 40.000
2 Cabut Gigi Dewasa
25.200 19.800 45.000
3 Cabut Komplikasi
50.400 39.600 90.000
4 Ganti Tampon Verband Gigi
11.200 8.800 20.000
5 Solux paket
28.000 22.000 50.000
6 Topical Application SeluruhFluoridasi
22.400 17.600 40.000
7 Tambal sementara tanpa perawatan syaraf
22.400 17.600 40.000
8 Tambal sementara dgn perawatan syaraf
kunjungan 22.400
17.600 40.000 9
Tambalan tetap 1 bid amalgam 25.200
19.800 45.000 10
Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit 25.200
19.800 45.000 11
Pembersihan Karang Gigi 14 rahang 22.400
17.600 40.000 12
Fiksasi Sederhana 112.000
88.000 200.000 13
Eksisi Biopsi Mucocela Epulis kecil 70.000
55.000 125.000
14 Enucleasi Kista Kecil sampai sedang
56.000 44.000 100.000
15 Odontectomy Mesioanguler
84.000 66.000 150.000
16 Dislikasi Mandibula Reposisi Manidbula
Manual 56.000
44.000 100.000
17 Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht
1-5 47.600
37.400 85.000 18
Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht 6-10
70.000 55.000 125.000
19 Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht
10 84.000
66.000 150.000 20
Perawatan saluran akarperkunjungan 22.400
17.600 40.000 21
Prothesa Gigi prothosa 1 plat + gigi 47.600
37.400 85.000 22
Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya 28.000
22.000 50.000 23
Reparasi Prothesa SederhanaGTS 28.000
22.000 50.000 24
Reparasi Prothesa seluruhnya 56.000
44.000 100.000 25
Pembuatan Mahkota 1 gigi Jacket Crown 145.600
114.400 260.000 26
Prothesa Full RA RB 504.000
396.000 900.000 27
Prothesa Full 1 Rahang 280.000
220.000 500.000 28
Perawatan Orthodontia Sederhana Rahang 280.000
220.000 500.000 29
Insisi Abses Intral Oral 56.000
44.000 100.000 30
Insisi Abses Extra oral 72.800
57.200 130.000 31
Perawatan Abses dengan drain 25.200
19.800 45.000 32
Oparkulektomy 33.600
26.400 60.000 33
Alveolektomy Perkwadran 56.000
44.000 100.000 34
Marsupialisasi Ranula 140.000
110.000 250.000 35
Apex Resectie 98.000
77.000 175.000 36
Frenectomy 98.000
77.000 175.000 37
Pembuatan Obturator 98.000
77.000 175.000 38
Angkat jahitanspoling 16.800
13.200 30.000 39
Excisi biopsi mucocolaExicisi biopsi epulis besar
112.000 88.000 200.000
40 Odon Tectomy Horinzotal
168.000 132.000 300.000
41 Dry Socket Dolor Post Extractia
22.400 17.600 40.000
42 Pemasangan Mahkota Sementara
67.200 52.800 120.000
43 Kontrol Post operasi Buka Eric Bar per
Rahang 42.000
33.000 75.000 44
Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic Scaller RA+RB
84.000 66.000 150.000
45 Aspirasi Punksi Kista Rongga Mulut
22.400 17.600 40.000
46 Oles Albolthyl Concentrate
5.600 4.400 10.000
47 Trepanasi
22.400 17.600 40.000
48 Kuretase Periodontal 1 regio
56.000 44.000 100.000
49 Kuretase Periodontal 1 gigi
28.000 22.000 50.000
50 Tambalan Komposit dengan sinar kecil
44.800 35.200 80.000
51 Tambalan Komposit dengan sinar sedang
67.200 52.800 120.000
52 Tambalan Komposit dengan sinar besar
89.600 70.400 160.000
53 Gerinding per Gigi
16.800 13.200 30.000
VI. POLIKLINIK MATA 1
Anel Canalculi Lacrimalis 8.400
6.600 15.000 2
Campusvisi 11.200
8.800 20.000
3 Sondage Canalculi Lacrimalis
16.800 13.200 30.000
4 Spoling Bola Mata
16.800 13.200 30.000
5 Streak Retinoscopy
16.800 13.200 30.000
6 Hordeolumkhalaziongranuloma
39.200 30.800 70.000
7 Korpus Alineum
28.000 22.000 50.000
8 Tanometri
5.600 4.400 10.000
9 Tes Anel
11.200 8.800 20.000
10 Epilasi bulu mata
8.400 6.600 15.000
11 Refraksi
5.600 4.400 10.000
12 Indirect Opthalmoskop
14.000 11.000 25.000
13 Tes buta warna
5.600 4.400 10.000
14 Jahitan Palvebra
28.000 22.000 50.000
15 USG Mata
70.000 55.000 125.000
VII. POLIKLINIK THT 1
Belog Tampon 128.800
101.200 230.000 2
Corpus Alienum 58.800
46.200 105.000 3
Cuci Sinus Perawatan 128.800
101.200 230.000 4
Punksi Hematoma Telinga 42.000
33.000 75.000 5
Irigasi Telinga 16.800
13.200 30.000 6
Lobolaplasti 1 Telinga 58.800
46.200 105.000 7
Parasentase Telinga 30.800
24.200 55.000 8
Reposisi Trauma Hidung Sederhana 128.800
101.200 230.000 9
Spoeling Cerumen Telinga 16.800
13.200 30.000 10
Punksi Sinus 128.800
101.200 230.000 11
Operasi kecil Tumor 128.800
101.200 230.000 12
Pen Chindritis 42.000
33.000 75.000 13
Corpus Alienum 58.800
46.200 105.000 14
Tampon Hidung 16.800
13.200 30.000 15
Tes Alergi 140.000
110.000 250.000 16
Biopsi 140.000
110.000 250.000 17
Audiometri 40.320
31.680 72.000 VIII. INSTALASI RAWAT DARURAT IRD
A. Rawat Darurat 36.400
28.600 65.000 B. Konsultasi Spesialis
22.400 17.600 40.000
IX. JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT DARURAT
1 Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm
28.000 22.000
50.000 2
Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm 39.200
30.800 70.000
3 Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm
50.400 39.600 90.000
4 Menjahit Otot Tendon
70.000 55.000 125.000
5 Amputasi Jari
84.000 66.000 150.000
6 Supra Pubic Pungsi
70.000 55.000 125.000
7 Neda Toraco Sintetis
61.600 48.400 110.000
8 Vena Seksi
61.600 48.400 110.000
9 Kumbah Lambung
70.000 55.000 125.000
10 RJP
70.000 55.000 125.000
11 Pasang Kateter dengan Mandren
30.800 24.200 55.000
12 Punctie Asites
75.600 59.400 135.000
13 Punctie Pleura WSD
84.000 66.000 150.000
X. GENERAL CHEEK UP 1
Koordinator Medical Cheek Up 16.800
13.200 30.000 2
Administrasi Medical Cheek Up 7.000
5.500 12.500
GUBERNUR JAMBI, dto
H. HASAN BASRI AGUS
