Hubungan Antara Resistensi Insulin Dan Cairan Ketuban Pada Kehamilan Usia 28-40 Minggu
HUBUNGAN ANTARA RESISTENSI INSULIN DAN CAIRAN KETUBAN PADA KEHAMILAN USIA 28-40 MINGGU
Makmur Sitepu, Letta S. litang, Yusuf R. Surbakti, Syamsul A. Nasution, Deri Edianto, M. Jusuf R
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran – Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, 2011
Abstrak Tujuan : Mencari hubungan antara resistensi insulin dengan jumlah cairan ketuban. Metode: Melalui pemilihan secara konsekutif sampling diperlukan sampel 20 pasien yang memenuhi kriteria penelitian pada masing-masing adalah wanita hamil usia kehamilan 28-40 minggu yang memenuhi kriteria penerimaan dan bersedia ikut dalam penelitian. Penelitian dilakukan dengan melihat catatan rekam medis dan pemeriksaan darah serta cairan amnion. Hasil : Sebaran karakteristik dari 2 kelompok penelitian meliputi karakteristik umur peserta, gravida, tingkat pendidikan, riwayat keluarga menderita diabetes mellitus dan indeks massa tubuh. Usia peserta penelitian pada kelompok wanita hamil resistensi insulin yang terbanyak yaitu antara usia 20–35 tahun sebanyak 17 orang ( 85% ) dan usia peserta penelitian pada kelompok wanita hamil non resistensi insulin yang terbanyak yaitu antara usia 20-35 tahun yaitu sebanyak 16 orang (80%). Nilai rata-rata dari parameter laboratorium, antropometri dan ultrasonografi dari peserta penelitian. Pada kelompok wanita hamil resistensi insulin dijumpai kadar insulin puasa rata-rata sebesar 12,5 mU/l dan indeks massa tubuh sebesar 29,6 kg/m2.. Hubungan antara resistensi insulin dengan indeks cairan amnion. Pada kelompok resistensi insulin dijumpai indeks cairan amnion terbanyak > 18 cm (polihidramnios) sebanyak 18 orang (90%). Analisis statistik menggunakan uji Chi Square diperoleh p = 0,001. Dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara resistensi insulin dengan peningkatan jumlah cairan ketuban. Kesimpulan : Dari hasil penelitian ini dapat diambil kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara resistensi insulin dengan peningkatan jumlah cairan ketuban pada kehamilan usia 28-40 minggu. Pada kelompok wanita hamil resistensi insulin terbanyak dijumpai adanya riwayat keluarga menderita diabetes melitus sebesar 55%. Dijumpai juga hubungan yang bermakna antara adanya riwayat keluarga menderita diabetes mellitus dengan resistensi insulin. Pada kelompok wanita hamil dengan resistensi insulin terbanyak dijumpai
Universitas Sumatera Utara
obesitas sebesar 55%. Dijumpai juga hubungan yang bermakna antara obesitas dengan resistensi insulin. Kata Kunci : Glukosa, Resistensi Insulin, Cairan Ketuban
Universitas Sumatera Utara
RELATIONSHIP BETWEEN INSULIN RESISTANCE AND LIQUID MEMBRANES AT 28-40 WEEKS GESTATIONAL AGE
Makmur Sitepu, Letta S. Lintang, Yusuf R. Surbakti, Syamsul A. Nasution, Deri Edianto, M.Jusuf R.
Department Obstetric and Gynecology, Faculty of Medicine University of Sumatera Utara Medan,Indonesia,2011
Abstract Objective: Seeking a relationship between insulin resistance with the amount of amniotic fluid. Methods: Through elections consecutively sampling required a sample of 20 patients who met the study criteria for each are pregnant women 28-40 weeks gestation who meet admission criteria and are willing to participate in research. The study was conducted by looking at medical record and examination of blood and amniotic fluid. Results: The distribution of the characteristics of the two groups of the study include the characteristics of the participants age, gravida, education level, family history of diabetes mellitus and body mass index. Age of study participants in the group of pregnant women are most insulin resistance that is between the ages of 20-35 years were 17 (85%) and the age of the participants in the study group of pregnant women are the most non insulin resistance that is between the ages of 20-35 years as many as 16 people (80%). The average value of laboratory parameters, anthropometric and ultrasonography of the study participants. In the group of pregnant women found insulin resistance of fasting insulin levels by an average of 12.5 mU / l and a body mass index of 29.6 kg / m2 .. The relationship between insulin resistance with amniotic fluid index. In the group of insulin resistance found most amniotic fluid index> 18 cm (polihidramnios) as many as 18 people (90%). Statistical analysis using Chi Square test was obtained p = 0.001. It can be concluded that there is a significant association between insulin resistance with increased amount of amniotic fluid. Conclusion: From these results it can be concluded that there is a significant relationship between insulin resistance with increased amount of amniotic fluid at 28-40 weeks gestational age. In the group of pregnant women the highest insulin resistance encountered a family history of diabetes mellitus by 55%. Also found a significant association between the presence of a family history of diabetes mellitus with insulin resistance. In the group of pregnant women with insulin resistance, obesity is most common at 55%. Also found a
Universitas Sumatera Utara
significant association between obesity and Keywords: Glucose, Insulin Resistance, Liquid Membranes
insulin
resistance.
Universitas Sumatera Utara
LATAR BELAKANG Metabolisme ibu ditujukan langsung untuk persediaan nutrisi yang adekwat bagi janin. Dalam kehamilan normal, resistensi insulin menghasilkan dan membantu dalam penyediaan zat energi untuk janin. Resistensi insulin ini berperan penting terhadap kadar glukosa dan asam lemak bebas yang lebih tinggi, diakibatkan oleh peningkatan sekresi insulin ibu. Pada 2-4% orang, respon insulin pankreas tidak adekwat dan terjadi diabetes gestasional.1 Kehamilan dihubungkan dengan penurunan fosforilasi substrat reseptor insulin 1, pada diabetes gestasional ditambah dengan kerusakan pada fosforilasi subunit β reseptor insulin. Selama perubahan kerja insulin memberi kesan bahwa penyebab hormonal untuk resistensi insulin. Hormon-hormon yang disangka sebagai penyebab resistensi insulin adalah human plasental laktogen, human plasental growth hormon, progesteron, kortisol dan prolaktin. Tentunya, semua muncul pada kehamilan lanjut menyebabkan resistensi insulin dan menghilang pada waktu post partum. Peningkatan asam lemak bebas dan reseptor aktifasi proliferasi peroxisom yang mengatur hormon-hormon tersebut mungkin juga berperan. Tumor nekrosis faktor α dan leptin telah dilibatkan dalam resistensi insulin pada kehamilan. Resistensi insulin dalam kehamilan
menyediakan lebih banyak nutrisi untuk
janin dan kemungkinan uji skrining
fisiologi dari fungsi sel β sehingga
mengenali wanita yang kemungkinan akan menghasilkan diabetes type 2.1
Secara klinik cairan ketuban akan dapat
bermanfaat untuk deteksi dini kelainan
kromosom dan kelainan DNA dari 12
minggu sampai 20 minggu. Jumlah cairan
ketuban yang terlalu banyak disebut
polihidramnios (>2 liter) disebut juga
hidramnios yang mungkin berkaitan
dengan diabetes atau trisomi 18. Pada
sebagian besar kasus yang terjadi adalah
polihidramnios kronik yaitu peningkatan
cairan berlebihan secara bertahap. Pada
polihidramnios akut uterus mungkin
mengalami peregangan mencolok dalaam
beberapa hari. Sebaliknya, jumlah cairan
ketuban yang kurang disebut
oligohidramnios yang berkaitan dengan
kelainan ginjal janin, trisomi 21 atau 13 dan hipoksia janin.3
Komplikasi kehamilan oleh jumlah cairan
ketuban yang ekstrim juga mengalami
peningkatan morbiditas maternal dan
neonatal.
Selama
kehamilan,
polihidramnios dihubungkan dengan letak
janin abnormal, persalinan operatif dan
solusio plasenta. Varma dkk, pada tahun
1988 meneliti persalinan preterm terjadi
dalam 11,1% pada pasien-pasien dengan
polihidramnios dibanding dengan 6,7%
pada kontrol dengan cairan ketuban
Universitas Sumatera Utara
normal. Fetal distres, Apgar skor yang rendah, makrosomia dan perawatan intensive care secara bermakna lebih sering pada kelompok polihidramnios.5,6
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan suatu penelitian
survey analitik dengan menggunakan
rancangan cross sectional study. Penelitian
dilakukan di Departemen Obstetri dan
Ginekologi RSUP.H.Adam Malik, RS
Dr.Pirngadi, RS jejaring dan Klinik swasta
di Medan mulai bulan Nopember 2010
sampai jumlah sampel terpenuhi. Populasi
pada penelitian ini adalah seluruh wanita
hamil usia kehamilan 28-40 minggu yang
datang
untuk
memeriksakan
kehamilannya di RSUP.H.Adam Malik,
RS Dr.Pirngadi Medan, RS jejaring dan
Klinik swasta di Medan. Sampel penelitian
adalah wanita hamil usia kehamilan 28-40
minggu yang memenuhi kriteria
penerimaan dan bersedia ikut dalam
penelitian. Penentuan sampel dilakukan
secara consecutive sampling. Kriteria
inklusi adalah wanita hamil usia kehamilan
28-40 minggu, wanita hamil dengan janin
tunggal, wanita hamil dengan janin hidup,
tidak menderita diabetes melitus,
preeklamsi ringan-berat atau eklamsi, tidak
mengalami ketuban pecah dini. Kriteria
ekslusi adalah subjek tidak bersedia
berpartisipasi selama penelitian berjalan,
pada saat penelitian terjadi sesuatu yang
tidak diinginkan sehingga mengganggu hasil seperti laboratorium bermasalah atau puasa tidak sesuai waktu, dan janin dengan kelainan kongenital mayor. Bahan untuk penelitian adalah darah yang berasal dari vena mediana cubiti wanita hamil dengan usia kehamilan 28 - 40 minggu yang datang untuk ante natal care ke poli ibu hamil RSUP.H.Adam Malik, RS.Dr.Pirngadi, RS.jejaring dan Klinik swasta yang berpuasa selama 10-12 jam sebelumnya. Subjek setiap kelompok penelitian dibuat matching.
CARA KERJA Anamnesis , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan obstetri, pemeriksaan ultrasonografi obstetri, subjek penelitian diminta untuk berpuasa selama 10-12 jam pada malam hari sebelum darah diambil untuk sampel penelitian. Darah subjek penelitian diambil sebanyak 5 cc dari vena mediana cubiti kemudian diperiksa kadar gula darah dan kadar insulin puasa, dilakukan pemeriksaan jumlah cairan ketuban dengan ultrasonografi.
ANALISIS DATA Data penelitian dicatat dan disimpan sebagai berkas data komputer dan selanjutnya dianalisa dengan program komputer. Data disajikan dalam tabel distribusi, untuk menganalisa hubungan
Universitas Sumatera Utara
antar variabel digunakan uji statistik Chi Square, dengan tingkat kepercayaan 95%.
HASIL PENELITIAN Penelitian ini dilakukan dari bulan Nopember 2010 sampai dengan Februari 2011 di RSUP.H.Adam Malik, RS.Dr.Pirngadi Medan, RS.Jejaring dan
Klinik swasta di Medan diperoleh 40 orang wanita hamil usia kehamilan 28-40 minggu sebagai subjek penelitian. Subjek ini dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok wanita hamil resistensi insulin sebanyak 20 orang dan kelompok wanita hamil non resistensi insulin sebanyak 20 orang.
Tabel 1. Sebaran karakteristik dan klinis kelompok wanita hamil resistensi insulin dan
wanita hamil non resistensi insulin.
Wanita hamil resistensi
Karakteristik
insulin
% Wanita hamil Non resistensi insulin %
Umur (tahun)
20-35
tahun 17
>35 tahun
3
Total
20
Gravida
1 15
23
≥3 2
Total
20
• Pendidikan
- SMA 9
- Akademi 3
- Sarjana
8
Total
20
Riwayat keluarga
menderita diabetes
melitus
:
- ya 11
- tidak
9
Total
20
85 16 15 4 100 20
75 8 15 7 10 5 100 20
45 4 15 5 40 11 100 20
55 4 45 16 100 20
80 20 100
40 35 25 100
20 25 55 100
20 80 100
Universitas Sumatera Utara
IMT
- normal 7
- tinggi 2
- obesitas
11
Total
20
35 15 10 4 55 1 100 20
75 20 5 100
Pada Tabel 1 menyajikan sebaran karakteristik dari 2 kelompok penelitian meliputi karakteristik umur peserta, gravida, tingkat pendidikan, riwayat keluarga menderita diabetes mellitus dan indeks massa tubuh. Usia peserta penelitian pada kelompok wanita hamil resistensi insulin yang terbanyak yaitu antara usia 20–35 tahun sebanyak 17 orang ( 85% ) dan usia peserta penelitian pada kelompok wanita hamil non resistensi insulin yang terbanyak yaitu antara usia 20-35 tahun yaitu sebanyak 16 orang (80%). Sebaran karakteristik jumlah gravida peserta penelitian pada kelompok wanita hamil resistensi insulin yang terbanyak pada gravida 1 atau primigravida yaitu sebanyak 15 orang (75%) dan sebaran jumlah gravida yang terbanyak pada kelompok wanita hamil non resistensi insulin yaitu pada primigravida sebanyak 8 orang (40%). Sebaran karakteristik tingkat pendidikan peserta penelitian pada kelompok wanita hamil resistensi insulin terbanyak dijumpai tingkat pendidikan SMA yaitu sebanyak 9
orang (45%) sedangkan sebaran tingkat
pendidikan peserta penelitian pada
kelompok wanita hamil non resistensi
insulin terbanyak dijumpai tingkat
pendidikan sarjana yaitu sebanyak 11
orang (55%).
Sebaran karakteristik riwayat keluarga
menderita diabetes mellitus peserta
penelitian pada kelompok wanita hamil
resistensi insulin terbayak dijumpai adanya
riwayat keluarga menderita diabetes
mellitus yaitu sebanyak 11 orang (55%)
sedangkan sebaran riwayat keluarga
menderita diabetes mellitus pada
kelompok wanita hamil non resistensi
insulin terbanyak dijumpai pada tidak
adanya riwayat keluarga menderita
diabetes mellitus yaitu sebanyak 16 orang
(80%). Sebaran karakteristik indeks massa
tubuh peserta penelitian pada kelompok
wanita hamil resistensi insulin terbanyak
dijumpai obesitas yaitu sebanyak 11
orang (55%)
sedangkan sebaran
karakteristik indeks massa tubuh pada
kelompok wanita hamil non resistensi
insulin terbanyak dijumpai pada yang
normal yaitu sebanyak 15 orang (75%).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2. Hubungan antara indeks massa tubuh dengan resistensi insulin.
Wanita
hamil
Wanita hamil
IMT
resistensi insulin
%
Non resistensi insulin %
P
- normal - tinggi - obesitas Total
7 35 15 2 10 4 11 55 1 20 100 20
75 20 5 0,002 100
Dari tabel 2 diatas diperoleh pada kelompok wanita hamil dengan resistensi insulin terbanyak pada obesitas sebanyak 11 orang ( 55% ). Dengan uji statistik Chi Square diperoleh nilai p = 0,002. Dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara indeks massa tubuh
dengan resistensi insulin. Obesitas dapat mempengaruhi terjadinya resistensi insulin. Pada obesitas dapat dijumpai peningkatan asam lemak, adipositokin dan leptin, zat-zat tersebut mempunyai peranan penting terhadap terjadinya resistensi insulin.
Tabel 3. Parameter Laboratorium, Antropometri dan Ultrasonografi Pada Wanita
Hamil Resistensi Insulin dan Wanita Hamil Non Resistensi Insulin
Wanita Hamil Resistensi Wanita Hamil Non Resistensi
Insulin
Insulin (rata-rata)
(rata-rata)
KGD Puasa (mmol/L)
4,51
4,31
Insulin Puasa (mU/L)
12,5
4,43
HOMA IR
2,61
0,85
Tinggi Badan (m)
1,55
1,59
Berat Badan (kg) IMT (kg/m2)
72,5 29,6
60,3 24,9
ICA (cm)
22,1
11
Usia Kehamilan (minggu) 31,3
31,3
Universitas Sumatera Utara
Pada tabel 3 menyajikan nilai rata-rata dari parameter laboratorium, antropometri dan ultrasonografi dari peserta penelitian. Pada kelompok wanita hamil resistensi insulin
dijumpai kadar insulin puasa rata-rata sebesar 12,5 mU/l dan indeks massa tubuh sebesar 29,6 kg/m2
Tabel 4. Hubungan antara resistensi insulin dengan indeks cairan amnion ( ICA )
Indeks cairan Resistensi
Non resistensi
amnion (ICA) insulin
% insulin
%P
5-18 cm
2
10 20
100
> 18 cm
18
90 0
0
Total
20
100 20
100 0,001
Dari tabel 4 memperlihatkan hubungan antara resistensi insulin dengan indeks cairan amnion. Pada kelompok resistensi insulin dijumpai indeks cairan amnion terbanyak > 18 cm (polihidramnios) sebanyak 18 orang (90%). Analisis statistik menggunakan uji Chi Square diperoleh p = 0,001. Dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara resistensi insulin dengan peningkatan jumlah cairan ketuban.
DISKUSI Resistensi insulin pada kehamilan di satu sisi menguntungkan bagi janin yaitu untuk menyediakan pasokan glukosa sebagai zat energi bagi janin, sedangkan pada ibu menjaga agar tetap berada dalam keadaan euglikemi. Di sisi lain resisitensi insulin tersebut dapat merugikan berupa terjadinya peningkatan jumlah cairan
ketuban lebih dari normal (polihidramnios) dan terjadinya diabetes mellitus tipe 2. Dari karakteristik peserta penelitian ini dijumpai adanya hubungan yang bermakna antara obesitas dengan resistensi insulin. Pada penderita obesitas terjadi peningkatan jaringan lemak (adipose tissue) yang berakibat meningkatnya asam lemak, adipositokin dan leptin. Zat-zat tersebut memegang peranan penting terhadap terjadinya resistensi insulin. Obesitas dapat dikendalikan dengan menjaga keseimbangan diet, olah raga yang teratur dan pengaturan gaya hidup. Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan pada pasien-pasien obstetri. Salah satu penilaian yang dilakukan pada pemeriksaan ultrasonografi adalah penilaian jumlah cairan ketuban, biasanya dinilai dengan menggunakan indeks cairan amnion (ICA).
Universitas Sumatera Utara
Pada kasus-kasus ditemukannya peningkatan jumlah cairan amnion yang lebih dari normal dan bukan disebabkan oleh kelainan kongenital mayor, atresia saluran pencernaan janin dan hidrops fetalis, perlu dilakukan investigasi klinis dengan melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan kadar insulin puasa. Dari investigasi klinis tersebut dapat diketahui apakah kasus-kasus polihidramnios tersebut kemungkinan disebabkan oleh resistensi insulin sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat untuk mencegah terjadinya diabetes mellitus tipe 2.
KESIMPULAN Dari hasil penelitian ini dapat diambil kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara resistensi insulin dengan peningkatan jumlah cairan ketuban pada kehamilan usia 28-40 minggu. Pada kelompok wanita hamil resistensi insulin terbanyak dijumpai adanya riwayat keluarga menderita diabetes melitus sebesar 55%. Dijumpai juga hubungan yang bermakna antara adanya riwayat keluarga menderita diabetes mellitus dengan resistensi insulin. Pada kelompok wanita hamil dengan resistensi insulin terbanyak dijumpai obesitas sebesar 55%. Dijumpai juga hubungan yang bermakna antara obesitas dengan resistensi insulin.
SARAN Perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan kadar insulin puasa pada kasus-kasus polihidramnios, wanita hamil yang mengalami obesitas dan adanya riwayat keluarga menderita diabetes mellitus.
DAFTAR PUSTAKA 1. Ryan EA. Hormones and insulin resistance during pregnancy. The Lancet. 2003. 362:1777-1778. 2. Barbour LA, Mc Curdy CE, Hernandez TL, et al Cellular Mechanism for Insulin Resistance in Normal Pregnancy and Gestational Diabetes. Diabetes Care.2007. (2) 30: 112 119
3. Wiknjosastro GH. Plasenta dan cairan amnion. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2008. 4:154-156
4. Chamberlain MB, Manning FA, Morrison L, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J. Obstet Gynecol. 1984;150:250-254.
5. Varma TR, Bateman S, Patel RH, et al. The relationship of increased
Universitas Sumatera Utara
amniotic fluid volume to perinatal
outcome. Int. J. Gynaecol Obstet.
1988;27:327-333.
6. Golan A, Lin G, Evron S, et al.
Oligohidramnios:
maternal
complications and fetal outcome in
145 cases. Gynecol Obstet
Invest.1994;37:91-95.
7. Ganong WF. Fungsi endokrin
pankreas dalam Medical
physiology.Appleton
and
Lange,1987.10:289-301
8. Granner DK. Hormon pancreas
dalam. Harper’s Biochemistry.
Appleton and Lange. 1996.24:598-
612.
9. Cunningham FG, et al. Adaptasi
ibu terhadap kehamilan. Williams
Obstetric. The McGraw-Hill
Companies, 2004.21:188-190.
10. Cheatham B, Kahn CR. Insulin
action and the insulin signaling
network. Endocr Rev. 1995. 16(2):
117-142.
11. Schwartz NS, Clutter WE, Shah
SD, Cryer PE. Glycemic thresholds
for activation of glucose counter
regulatory systems are higher than
the threshold for symptoms. Clin
Invest. 1987. 79(3): 777-781.
12. Moore TR. Clinical assessment of
amniotic fluid. Clinical Obstetrics
and Gynecology. 1997. 40(2): 303-
313.
13. Pritchard JA. Deglutition by
normal and anencephalic fetuses.
Obstet Gynecol. 1985; 25: 289-
297.
14. Taylor MF, Fisk NM. Hidramnios
and oligohidramnios. High risk
pregnancy. 2006. 3 (1). 272-290.
15. Phelan JP, Ahn MJ, Smith CV, et
al. Amniotic fluid index
measurements during pregnancy. J.
Reprod Med. 1987; 32: 601-604.
16. Stuebe AM, et al. Second trimester
insulin resistance, early pregnancy
body mass index and gestational
weight gain. Maternal child health
journal.2010.14:254-260.
17. Anna RD, et al. Adiponectin and
insulin resistance in early and late
onset pre-eclampsia. International
Journal
Obstetrics
and
Gynaecology.2006.1264-1269.
18. Cseh K, et al. Plasma adiponectin
pregnancy induced insulin
resistance. Diabetes care.
2004;27:274-5.
19. Kaaja R, et al. Evidence of a state
of increased insulin resistance in
preeclampsia.
Metabolism
1999.;48:892-6.
20. Wolf M. First trimester insulin
resistance and subsequent
preeclampsia : aprospective study.
J Clin Endocrinol Metab
2002;87:1563-8.
Universitas Sumatera Utara
21. Guilherme A, et al.(2008). Adipocyte dysfunctions linking obesity to insulin resisteance and type 2 diabetes. Nature Reviews.Molecular Cell Biology, 9(5): 367-377.
22. Innes KE, Wimsatt JH. Pregnancyinduced hypertention and insulin resistance: evidence for a connection. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:263-284.
23. DeFronzo,Farranni E. Insulin resistance. Diabetes care 1991.; 14: 175-94.
24. Peterson Herrero P, et al. Effect of obesity and insulin resistance on substrate metabolism. Circulation .2004; 109:2191-96.
25. Rodriguez-Moran et al. Insulin resistance is independently related to age in Mexican women. J Endocrinol Invest. 2003;26(1):4248.
26. Menik HL et al. Genetic association between insulin resistance and total cholesterol in type 2 diabetes mellitus. JHAS.2005;1:4.
27. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1495-607.
28. Ryan E, Enns L. Role of gestational hormones in the induction of insulin resistance. J
Clin Endocrinol Metab 1991;
67(2):341-7.
29. Catalano PM, et al. Longitudinal
changes in insulin release and
insulin resistance in nonobese
pregnant women. Am J Obstet
Gynecol 1991; 1667-72.
30. Gomez AB, et al. Adipokines and
insulin resistance during
pregnancy. Diabetes Research and
Clinical Practice 80.2008;8-15.
31. Catalano PM. The diabetogenic
state of maternal metabolism in
pregnancy, Neoreviews 3 (2002)
e165-e172.
32. Garvey WT et al. Evidence for
defects I the trafficking and
translocation of GLUT 4 Glucose
transporters.J Clin Invest . 1997.
101;11:2377-86.
33. Kirwan JP, et al. TNF-alpha is a
predictor of insulin resistance in
human pregnancy, Diabetes 51
(2002) 2207-2213.
34. Grimble RF. Inflammaatory status
and insulin resitance, Curr
Opin.Clin.Nutr.Metab.Care
5
(2002) 551-559.
35. Kubota N, et al. Disruption of
adiponectin causes insulin
resistance and neointimal
formation, J.Biol.Chem. 277
(2002) 25863-25866.
Universitas Sumatera Utara
36. Melczer Zs, et al. Role of tumour
necrosis factor-α in insulin
resitance during normal pregnancy.
European J.Obstet Gynecol and
Reprod Biol 105 (2002) 7-10.
37. Winkler G, et al. Tumor necrosis
factor system in insulin resistance
in gestational diabetes. Diabetes
Research and Clinical Practise 56
(2002) 93-99.
38. Cioffi FJ, et al. Relationship of
insulin
resistance
and
hyperinsulinemia to blood pressure
during pregnancy. The Journal of
Maternal-Fetal Medicine 6 (1997)
174-179.
39. Shields BM, et al. Paternal insulin
resistance and its association with
umbilical cord insulin
concentrations.
Diabetologia
(2006) 49: 2668-2674.
40. Simon CS, et al. Regional body fat
distribution and insulin resistance
during adolescent pregnancy.
Journal of American Dietetic
Association 563-565.
41. Radaeli T, et al. Estimates of
insulin sensitivity using glucose
and C-peptide from the
hyperglycemia and adverse
pregnancy outcome glucose
tolerance test. Diabetes care ; Mar
2010; 33: 3. 490-494.
Universitas Sumatera Utara
Makmur Sitepu, Letta S. litang, Yusuf R. Surbakti, Syamsul A. Nasution, Deri Edianto, M. Jusuf R
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran – Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, 2011
Abstrak Tujuan : Mencari hubungan antara resistensi insulin dengan jumlah cairan ketuban. Metode: Melalui pemilihan secara konsekutif sampling diperlukan sampel 20 pasien yang memenuhi kriteria penelitian pada masing-masing adalah wanita hamil usia kehamilan 28-40 minggu yang memenuhi kriteria penerimaan dan bersedia ikut dalam penelitian. Penelitian dilakukan dengan melihat catatan rekam medis dan pemeriksaan darah serta cairan amnion. Hasil : Sebaran karakteristik dari 2 kelompok penelitian meliputi karakteristik umur peserta, gravida, tingkat pendidikan, riwayat keluarga menderita diabetes mellitus dan indeks massa tubuh. Usia peserta penelitian pada kelompok wanita hamil resistensi insulin yang terbanyak yaitu antara usia 20–35 tahun sebanyak 17 orang ( 85% ) dan usia peserta penelitian pada kelompok wanita hamil non resistensi insulin yang terbanyak yaitu antara usia 20-35 tahun yaitu sebanyak 16 orang (80%). Nilai rata-rata dari parameter laboratorium, antropometri dan ultrasonografi dari peserta penelitian. Pada kelompok wanita hamil resistensi insulin dijumpai kadar insulin puasa rata-rata sebesar 12,5 mU/l dan indeks massa tubuh sebesar 29,6 kg/m2.. Hubungan antara resistensi insulin dengan indeks cairan amnion. Pada kelompok resistensi insulin dijumpai indeks cairan amnion terbanyak > 18 cm (polihidramnios) sebanyak 18 orang (90%). Analisis statistik menggunakan uji Chi Square diperoleh p = 0,001. Dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara resistensi insulin dengan peningkatan jumlah cairan ketuban. Kesimpulan : Dari hasil penelitian ini dapat diambil kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara resistensi insulin dengan peningkatan jumlah cairan ketuban pada kehamilan usia 28-40 minggu. Pada kelompok wanita hamil resistensi insulin terbanyak dijumpai adanya riwayat keluarga menderita diabetes melitus sebesar 55%. Dijumpai juga hubungan yang bermakna antara adanya riwayat keluarga menderita diabetes mellitus dengan resistensi insulin. Pada kelompok wanita hamil dengan resistensi insulin terbanyak dijumpai
Universitas Sumatera Utara
obesitas sebesar 55%. Dijumpai juga hubungan yang bermakna antara obesitas dengan resistensi insulin. Kata Kunci : Glukosa, Resistensi Insulin, Cairan Ketuban
Universitas Sumatera Utara
RELATIONSHIP BETWEEN INSULIN RESISTANCE AND LIQUID MEMBRANES AT 28-40 WEEKS GESTATIONAL AGE
Makmur Sitepu, Letta S. Lintang, Yusuf R. Surbakti, Syamsul A. Nasution, Deri Edianto, M.Jusuf R.
Department Obstetric and Gynecology, Faculty of Medicine University of Sumatera Utara Medan,Indonesia,2011
Abstract Objective: Seeking a relationship between insulin resistance with the amount of amniotic fluid. Methods: Through elections consecutively sampling required a sample of 20 patients who met the study criteria for each are pregnant women 28-40 weeks gestation who meet admission criteria and are willing to participate in research. The study was conducted by looking at medical record and examination of blood and amniotic fluid. Results: The distribution of the characteristics of the two groups of the study include the characteristics of the participants age, gravida, education level, family history of diabetes mellitus and body mass index. Age of study participants in the group of pregnant women are most insulin resistance that is between the ages of 20-35 years were 17 (85%) and the age of the participants in the study group of pregnant women are the most non insulin resistance that is between the ages of 20-35 years as many as 16 people (80%). The average value of laboratory parameters, anthropometric and ultrasonography of the study participants. In the group of pregnant women found insulin resistance of fasting insulin levels by an average of 12.5 mU / l and a body mass index of 29.6 kg / m2 .. The relationship between insulin resistance with amniotic fluid index. In the group of insulin resistance found most amniotic fluid index> 18 cm (polihidramnios) as many as 18 people (90%). Statistical analysis using Chi Square test was obtained p = 0.001. It can be concluded that there is a significant association between insulin resistance with increased amount of amniotic fluid. Conclusion: From these results it can be concluded that there is a significant relationship between insulin resistance with increased amount of amniotic fluid at 28-40 weeks gestational age. In the group of pregnant women the highest insulin resistance encountered a family history of diabetes mellitus by 55%. Also found a significant association between the presence of a family history of diabetes mellitus with insulin resistance. In the group of pregnant women with insulin resistance, obesity is most common at 55%. Also found a
Universitas Sumatera Utara
significant association between obesity and Keywords: Glucose, Insulin Resistance, Liquid Membranes
insulin
resistance.
Universitas Sumatera Utara
LATAR BELAKANG Metabolisme ibu ditujukan langsung untuk persediaan nutrisi yang adekwat bagi janin. Dalam kehamilan normal, resistensi insulin menghasilkan dan membantu dalam penyediaan zat energi untuk janin. Resistensi insulin ini berperan penting terhadap kadar glukosa dan asam lemak bebas yang lebih tinggi, diakibatkan oleh peningkatan sekresi insulin ibu. Pada 2-4% orang, respon insulin pankreas tidak adekwat dan terjadi diabetes gestasional.1 Kehamilan dihubungkan dengan penurunan fosforilasi substrat reseptor insulin 1, pada diabetes gestasional ditambah dengan kerusakan pada fosforilasi subunit β reseptor insulin. Selama perubahan kerja insulin memberi kesan bahwa penyebab hormonal untuk resistensi insulin. Hormon-hormon yang disangka sebagai penyebab resistensi insulin adalah human plasental laktogen, human plasental growth hormon, progesteron, kortisol dan prolaktin. Tentunya, semua muncul pada kehamilan lanjut menyebabkan resistensi insulin dan menghilang pada waktu post partum. Peningkatan asam lemak bebas dan reseptor aktifasi proliferasi peroxisom yang mengatur hormon-hormon tersebut mungkin juga berperan. Tumor nekrosis faktor α dan leptin telah dilibatkan dalam resistensi insulin pada kehamilan. Resistensi insulin dalam kehamilan
menyediakan lebih banyak nutrisi untuk
janin dan kemungkinan uji skrining
fisiologi dari fungsi sel β sehingga
mengenali wanita yang kemungkinan akan menghasilkan diabetes type 2.1
Secara klinik cairan ketuban akan dapat
bermanfaat untuk deteksi dini kelainan
kromosom dan kelainan DNA dari 12
minggu sampai 20 minggu. Jumlah cairan
ketuban yang terlalu banyak disebut
polihidramnios (>2 liter) disebut juga
hidramnios yang mungkin berkaitan
dengan diabetes atau trisomi 18. Pada
sebagian besar kasus yang terjadi adalah
polihidramnios kronik yaitu peningkatan
cairan berlebihan secara bertahap. Pada
polihidramnios akut uterus mungkin
mengalami peregangan mencolok dalaam
beberapa hari. Sebaliknya, jumlah cairan
ketuban yang kurang disebut
oligohidramnios yang berkaitan dengan
kelainan ginjal janin, trisomi 21 atau 13 dan hipoksia janin.3
Komplikasi kehamilan oleh jumlah cairan
ketuban yang ekstrim juga mengalami
peningkatan morbiditas maternal dan
neonatal.
Selama
kehamilan,
polihidramnios dihubungkan dengan letak
janin abnormal, persalinan operatif dan
solusio plasenta. Varma dkk, pada tahun
1988 meneliti persalinan preterm terjadi
dalam 11,1% pada pasien-pasien dengan
polihidramnios dibanding dengan 6,7%
pada kontrol dengan cairan ketuban
Universitas Sumatera Utara
normal. Fetal distres, Apgar skor yang rendah, makrosomia dan perawatan intensive care secara bermakna lebih sering pada kelompok polihidramnios.5,6
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan suatu penelitian
survey analitik dengan menggunakan
rancangan cross sectional study. Penelitian
dilakukan di Departemen Obstetri dan
Ginekologi RSUP.H.Adam Malik, RS
Dr.Pirngadi, RS jejaring dan Klinik swasta
di Medan mulai bulan Nopember 2010
sampai jumlah sampel terpenuhi. Populasi
pada penelitian ini adalah seluruh wanita
hamil usia kehamilan 28-40 minggu yang
datang
untuk
memeriksakan
kehamilannya di RSUP.H.Adam Malik,
RS Dr.Pirngadi Medan, RS jejaring dan
Klinik swasta di Medan. Sampel penelitian
adalah wanita hamil usia kehamilan 28-40
minggu yang memenuhi kriteria
penerimaan dan bersedia ikut dalam
penelitian. Penentuan sampel dilakukan
secara consecutive sampling. Kriteria
inklusi adalah wanita hamil usia kehamilan
28-40 minggu, wanita hamil dengan janin
tunggal, wanita hamil dengan janin hidup,
tidak menderita diabetes melitus,
preeklamsi ringan-berat atau eklamsi, tidak
mengalami ketuban pecah dini. Kriteria
ekslusi adalah subjek tidak bersedia
berpartisipasi selama penelitian berjalan,
pada saat penelitian terjadi sesuatu yang
tidak diinginkan sehingga mengganggu hasil seperti laboratorium bermasalah atau puasa tidak sesuai waktu, dan janin dengan kelainan kongenital mayor. Bahan untuk penelitian adalah darah yang berasal dari vena mediana cubiti wanita hamil dengan usia kehamilan 28 - 40 minggu yang datang untuk ante natal care ke poli ibu hamil RSUP.H.Adam Malik, RS.Dr.Pirngadi, RS.jejaring dan Klinik swasta yang berpuasa selama 10-12 jam sebelumnya. Subjek setiap kelompok penelitian dibuat matching.
CARA KERJA Anamnesis , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan obstetri, pemeriksaan ultrasonografi obstetri, subjek penelitian diminta untuk berpuasa selama 10-12 jam pada malam hari sebelum darah diambil untuk sampel penelitian. Darah subjek penelitian diambil sebanyak 5 cc dari vena mediana cubiti kemudian diperiksa kadar gula darah dan kadar insulin puasa, dilakukan pemeriksaan jumlah cairan ketuban dengan ultrasonografi.
ANALISIS DATA Data penelitian dicatat dan disimpan sebagai berkas data komputer dan selanjutnya dianalisa dengan program komputer. Data disajikan dalam tabel distribusi, untuk menganalisa hubungan
Universitas Sumatera Utara
antar variabel digunakan uji statistik Chi Square, dengan tingkat kepercayaan 95%.
HASIL PENELITIAN Penelitian ini dilakukan dari bulan Nopember 2010 sampai dengan Februari 2011 di RSUP.H.Adam Malik, RS.Dr.Pirngadi Medan, RS.Jejaring dan
Klinik swasta di Medan diperoleh 40 orang wanita hamil usia kehamilan 28-40 minggu sebagai subjek penelitian. Subjek ini dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok wanita hamil resistensi insulin sebanyak 20 orang dan kelompok wanita hamil non resistensi insulin sebanyak 20 orang.
Tabel 1. Sebaran karakteristik dan klinis kelompok wanita hamil resistensi insulin dan
wanita hamil non resistensi insulin.
Wanita hamil resistensi
Karakteristik
insulin
% Wanita hamil Non resistensi insulin %
Umur (tahun)
20-35
tahun 17
>35 tahun
3
Total
20
Gravida
1 15
23
≥3 2
Total
20
• Pendidikan
- SMA 9
- Akademi 3
- Sarjana
8
Total
20
Riwayat keluarga
menderita diabetes
melitus
:
- ya 11
- tidak
9
Total
20
85 16 15 4 100 20
75 8 15 7 10 5 100 20
45 4 15 5 40 11 100 20
55 4 45 16 100 20
80 20 100
40 35 25 100
20 25 55 100
20 80 100
Universitas Sumatera Utara
IMT
- normal 7
- tinggi 2
- obesitas
11
Total
20
35 15 10 4 55 1 100 20
75 20 5 100
Pada Tabel 1 menyajikan sebaran karakteristik dari 2 kelompok penelitian meliputi karakteristik umur peserta, gravida, tingkat pendidikan, riwayat keluarga menderita diabetes mellitus dan indeks massa tubuh. Usia peserta penelitian pada kelompok wanita hamil resistensi insulin yang terbanyak yaitu antara usia 20–35 tahun sebanyak 17 orang ( 85% ) dan usia peserta penelitian pada kelompok wanita hamil non resistensi insulin yang terbanyak yaitu antara usia 20-35 tahun yaitu sebanyak 16 orang (80%). Sebaran karakteristik jumlah gravida peserta penelitian pada kelompok wanita hamil resistensi insulin yang terbanyak pada gravida 1 atau primigravida yaitu sebanyak 15 orang (75%) dan sebaran jumlah gravida yang terbanyak pada kelompok wanita hamil non resistensi insulin yaitu pada primigravida sebanyak 8 orang (40%). Sebaran karakteristik tingkat pendidikan peserta penelitian pada kelompok wanita hamil resistensi insulin terbanyak dijumpai tingkat pendidikan SMA yaitu sebanyak 9
orang (45%) sedangkan sebaran tingkat
pendidikan peserta penelitian pada
kelompok wanita hamil non resistensi
insulin terbanyak dijumpai tingkat
pendidikan sarjana yaitu sebanyak 11
orang (55%).
Sebaran karakteristik riwayat keluarga
menderita diabetes mellitus peserta
penelitian pada kelompok wanita hamil
resistensi insulin terbayak dijumpai adanya
riwayat keluarga menderita diabetes
mellitus yaitu sebanyak 11 orang (55%)
sedangkan sebaran riwayat keluarga
menderita diabetes mellitus pada
kelompok wanita hamil non resistensi
insulin terbanyak dijumpai pada tidak
adanya riwayat keluarga menderita
diabetes mellitus yaitu sebanyak 16 orang
(80%). Sebaran karakteristik indeks massa
tubuh peserta penelitian pada kelompok
wanita hamil resistensi insulin terbanyak
dijumpai obesitas yaitu sebanyak 11
orang (55%)
sedangkan sebaran
karakteristik indeks massa tubuh pada
kelompok wanita hamil non resistensi
insulin terbanyak dijumpai pada yang
normal yaitu sebanyak 15 orang (75%).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2. Hubungan antara indeks massa tubuh dengan resistensi insulin.
Wanita
hamil
Wanita hamil
IMT
resistensi insulin
%
Non resistensi insulin %
P
- normal - tinggi - obesitas Total
7 35 15 2 10 4 11 55 1 20 100 20
75 20 5 0,002 100
Dari tabel 2 diatas diperoleh pada kelompok wanita hamil dengan resistensi insulin terbanyak pada obesitas sebanyak 11 orang ( 55% ). Dengan uji statistik Chi Square diperoleh nilai p = 0,002. Dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara indeks massa tubuh
dengan resistensi insulin. Obesitas dapat mempengaruhi terjadinya resistensi insulin. Pada obesitas dapat dijumpai peningkatan asam lemak, adipositokin dan leptin, zat-zat tersebut mempunyai peranan penting terhadap terjadinya resistensi insulin.
Tabel 3. Parameter Laboratorium, Antropometri dan Ultrasonografi Pada Wanita
Hamil Resistensi Insulin dan Wanita Hamil Non Resistensi Insulin
Wanita Hamil Resistensi Wanita Hamil Non Resistensi
Insulin
Insulin (rata-rata)
(rata-rata)
KGD Puasa (mmol/L)
4,51
4,31
Insulin Puasa (mU/L)
12,5
4,43
HOMA IR
2,61
0,85
Tinggi Badan (m)
1,55
1,59
Berat Badan (kg) IMT (kg/m2)
72,5 29,6
60,3 24,9
ICA (cm)
22,1
11
Usia Kehamilan (minggu) 31,3
31,3
Universitas Sumatera Utara
Pada tabel 3 menyajikan nilai rata-rata dari parameter laboratorium, antropometri dan ultrasonografi dari peserta penelitian. Pada kelompok wanita hamil resistensi insulin
dijumpai kadar insulin puasa rata-rata sebesar 12,5 mU/l dan indeks massa tubuh sebesar 29,6 kg/m2
Tabel 4. Hubungan antara resistensi insulin dengan indeks cairan amnion ( ICA )
Indeks cairan Resistensi
Non resistensi
amnion (ICA) insulin
% insulin
%P
5-18 cm
2
10 20
100
> 18 cm
18
90 0
0
Total
20
100 20
100 0,001
Dari tabel 4 memperlihatkan hubungan antara resistensi insulin dengan indeks cairan amnion. Pada kelompok resistensi insulin dijumpai indeks cairan amnion terbanyak > 18 cm (polihidramnios) sebanyak 18 orang (90%). Analisis statistik menggunakan uji Chi Square diperoleh p = 0,001. Dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara resistensi insulin dengan peningkatan jumlah cairan ketuban.
DISKUSI Resistensi insulin pada kehamilan di satu sisi menguntungkan bagi janin yaitu untuk menyediakan pasokan glukosa sebagai zat energi bagi janin, sedangkan pada ibu menjaga agar tetap berada dalam keadaan euglikemi. Di sisi lain resisitensi insulin tersebut dapat merugikan berupa terjadinya peningkatan jumlah cairan
ketuban lebih dari normal (polihidramnios) dan terjadinya diabetes mellitus tipe 2. Dari karakteristik peserta penelitian ini dijumpai adanya hubungan yang bermakna antara obesitas dengan resistensi insulin. Pada penderita obesitas terjadi peningkatan jaringan lemak (adipose tissue) yang berakibat meningkatnya asam lemak, adipositokin dan leptin. Zat-zat tersebut memegang peranan penting terhadap terjadinya resistensi insulin. Obesitas dapat dikendalikan dengan menjaga keseimbangan diet, olah raga yang teratur dan pengaturan gaya hidup. Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan pada pasien-pasien obstetri. Salah satu penilaian yang dilakukan pada pemeriksaan ultrasonografi adalah penilaian jumlah cairan ketuban, biasanya dinilai dengan menggunakan indeks cairan amnion (ICA).
Universitas Sumatera Utara
Pada kasus-kasus ditemukannya peningkatan jumlah cairan amnion yang lebih dari normal dan bukan disebabkan oleh kelainan kongenital mayor, atresia saluran pencernaan janin dan hidrops fetalis, perlu dilakukan investigasi klinis dengan melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan kadar insulin puasa. Dari investigasi klinis tersebut dapat diketahui apakah kasus-kasus polihidramnios tersebut kemungkinan disebabkan oleh resistensi insulin sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat untuk mencegah terjadinya diabetes mellitus tipe 2.
KESIMPULAN Dari hasil penelitian ini dapat diambil kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara resistensi insulin dengan peningkatan jumlah cairan ketuban pada kehamilan usia 28-40 minggu. Pada kelompok wanita hamil resistensi insulin terbanyak dijumpai adanya riwayat keluarga menderita diabetes melitus sebesar 55%. Dijumpai juga hubungan yang bermakna antara adanya riwayat keluarga menderita diabetes mellitus dengan resistensi insulin. Pada kelompok wanita hamil dengan resistensi insulin terbanyak dijumpai obesitas sebesar 55%. Dijumpai juga hubungan yang bermakna antara obesitas dengan resistensi insulin.
SARAN Perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan kadar insulin puasa pada kasus-kasus polihidramnios, wanita hamil yang mengalami obesitas dan adanya riwayat keluarga menderita diabetes mellitus.
DAFTAR PUSTAKA 1. Ryan EA. Hormones and insulin resistance during pregnancy. The Lancet. 2003. 362:1777-1778. 2. Barbour LA, Mc Curdy CE, Hernandez TL, et al Cellular Mechanism for Insulin Resistance in Normal Pregnancy and Gestational Diabetes. Diabetes Care.2007. (2) 30: 112 119
3. Wiknjosastro GH. Plasenta dan cairan amnion. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2008. 4:154-156
4. Chamberlain MB, Manning FA, Morrison L, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J. Obstet Gynecol. 1984;150:250-254.
5. Varma TR, Bateman S, Patel RH, et al. The relationship of increased
Universitas Sumatera Utara
amniotic fluid volume to perinatal
outcome. Int. J. Gynaecol Obstet.
1988;27:327-333.
6. Golan A, Lin G, Evron S, et al.
Oligohidramnios:
maternal
complications and fetal outcome in
145 cases. Gynecol Obstet
Invest.1994;37:91-95.
7. Ganong WF. Fungsi endokrin
pankreas dalam Medical
physiology.Appleton
and
Lange,1987.10:289-301
8. Granner DK. Hormon pancreas
dalam. Harper’s Biochemistry.
Appleton and Lange. 1996.24:598-
612.
9. Cunningham FG, et al. Adaptasi
ibu terhadap kehamilan. Williams
Obstetric. The McGraw-Hill
Companies, 2004.21:188-190.
10. Cheatham B, Kahn CR. Insulin
action and the insulin signaling
network. Endocr Rev. 1995. 16(2):
117-142.
11. Schwartz NS, Clutter WE, Shah
SD, Cryer PE. Glycemic thresholds
for activation of glucose counter
regulatory systems are higher than
the threshold for symptoms. Clin
Invest. 1987. 79(3): 777-781.
12. Moore TR. Clinical assessment of
amniotic fluid. Clinical Obstetrics
and Gynecology. 1997. 40(2): 303-
313.
13. Pritchard JA. Deglutition by
normal and anencephalic fetuses.
Obstet Gynecol. 1985; 25: 289-
297.
14. Taylor MF, Fisk NM. Hidramnios
and oligohidramnios. High risk
pregnancy. 2006. 3 (1). 272-290.
15. Phelan JP, Ahn MJ, Smith CV, et
al. Amniotic fluid index
measurements during pregnancy. J.
Reprod Med. 1987; 32: 601-604.
16. Stuebe AM, et al. Second trimester
insulin resistance, early pregnancy
body mass index and gestational
weight gain. Maternal child health
journal.2010.14:254-260.
17. Anna RD, et al. Adiponectin and
insulin resistance in early and late
onset pre-eclampsia. International
Journal
Obstetrics
and
Gynaecology.2006.1264-1269.
18. Cseh K, et al. Plasma adiponectin
pregnancy induced insulin
resistance. Diabetes care.
2004;27:274-5.
19. Kaaja R, et al. Evidence of a state
of increased insulin resistance in
preeclampsia.
Metabolism
1999.;48:892-6.
20. Wolf M. First trimester insulin
resistance and subsequent
preeclampsia : aprospective study.
J Clin Endocrinol Metab
2002;87:1563-8.
Universitas Sumatera Utara
21. Guilherme A, et al.(2008). Adipocyte dysfunctions linking obesity to insulin resisteance and type 2 diabetes. Nature Reviews.Molecular Cell Biology, 9(5): 367-377.
22. Innes KE, Wimsatt JH. Pregnancyinduced hypertention and insulin resistance: evidence for a connection. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:263-284.
23. DeFronzo,Farranni E. Insulin resistance. Diabetes care 1991.; 14: 175-94.
24. Peterson Herrero P, et al. Effect of obesity and insulin resistance on substrate metabolism. Circulation .2004; 109:2191-96.
25. Rodriguez-Moran et al. Insulin resistance is independently related to age in Mexican women. J Endocrinol Invest. 2003;26(1):4248.
26. Menik HL et al. Genetic association between insulin resistance and total cholesterol in type 2 diabetes mellitus. JHAS.2005;1:4.
27. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1495-607.
28. Ryan E, Enns L. Role of gestational hormones in the induction of insulin resistance. J
Clin Endocrinol Metab 1991;
67(2):341-7.
29. Catalano PM, et al. Longitudinal
changes in insulin release and
insulin resistance in nonobese
pregnant women. Am J Obstet
Gynecol 1991; 1667-72.
30. Gomez AB, et al. Adipokines and
insulin resistance during
pregnancy. Diabetes Research and
Clinical Practice 80.2008;8-15.
31. Catalano PM. The diabetogenic
state of maternal metabolism in
pregnancy, Neoreviews 3 (2002)
e165-e172.
32. Garvey WT et al. Evidence for
defects I the trafficking and
translocation of GLUT 4 Glucose
transporters.J Clin Invest . 1997.
101;11:2377-86.
33. Kirwan JP, et al. TNF-alpha is a
predictor of insulin resistance in
human pregnancy, Diabetes 51
(2002) 2207-2213.
34. Grimble RF. Inflammaatory status
and insulin resitance, Curr
Opin.Clin.Nutr.Metab.Care
5
(2002) 551-559.
35. Kubota N, et al. Disruption of
adiponectin causes insulin
resistance and neointimal
formation, J.Biol.Chem. 277
(2002) 25863-25866.
Universitas Sumatera Utara
36. Melczer Zs, et al. Role of tumour
necrosis factor-α in insulin
resitance during normal pregnancy.
European J.Obstet Gynecol and
Reprod Biol 105 (2002) 7-10.
37. Winkler G, et al. Tumor necrosis
factor system in insulin resistance
in gestational diabetes. Diabetes
Research and Clinical Practise 56
(2002) 93-99.
38. Cioffi FJ, et al. Relationship of
insulin
resistance
and
hyperinsulinemia to blood pressure
during pregnancy. The Journal of
Maternal-Fetal Medicine 6 (1997)
174-179.
39. Shields BM, et al. Paternal insulin
resistance and its association with
umbilical cord insulin
concentrations.
Diabetologia
(2006) 49: 2668-2674.
40. Simon CS, et al. Regional body fat
distribution and insulin resistance
during adolescent pregnancy.
Journal of American Dietetic
Association 563-565.
41. Radaeli T, et al. Estimates of
insulin sensitivity using glucose
and C-peptide from the
hyperglycemia and adverse
pregnancy outcome glucose
tolerance test. Diabetes care ; Mar
2010; 33: 3. 490-494.
Universitas Sumatera Utara