BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

Alumni ITC

PERSATUAN ALUMNI
ISHA TECHNICAL COLLEGE
No. 2A, 2B, 4A, 4B, 12, 12 A & 12B Lorong Bendahara 38, Taman Sri
Indah 2, Off Jalan Sungai Jati 41200 Klang,
Selangor Darul Ehsan.
Tel : 03-51672121 Faks : 03-51617267

(Sila kepilkan 1
keping gambar
warna berukuran
pasport

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON
1.

Nama :
(seperti

dalam
pengenalan)

kad

2.

No. Kad Pengenalan Baru :

3.

Alamat Rumah:

-

Poskod:
4.

Negeri:

5.

No. Telefon Rumah:

6.

No. Telefon Bimbit:

-

Bandar:

-

BAHAGIAN B – PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberikan di atas adalah benar. Saya sedar bahawa pihak First Choice Automotive
Training Academy mempunyai hak untuk menolak permohonan ini jika mendapati keterangan yang diberikan adalah tidak benar.

(.....................................)
Tandatangan Pemohon

Tarikh:

* Sila Sertakan Salinan Kad Pengenalan.

BAHAGIAN C – UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (PERAKUAN PENGURUS)
Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini adalah benar dan menyokong permohonan ini.

(.......................................)
Tandatangan Pengurus

Tarikh:

Nama :
Cop :

1