pernyataan 2 proses dik dan biaya

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/Tgl Lahir
No. KTP
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No. Telepon

:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:
1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah.

2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan
Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat
maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., .............. 2012
Mengetahui,
Orang Tua/Wali,

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(............................................)

(............................................)