surat pernyataan pengembalian biaya

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN
PENGEMBALIAN BIAYA
PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor Dokumen

FM.IK.GD.PD.12.02

Tgl. Ditetapkan

12 Agustus 2012

No. Revisi

00

Tgl. Diberlakukan

04 Agustus 2014

Nama

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

Kedudukan

:

Orang tua / Wali Calon Taruna DP – IV PEMBENTUKAN

Dari Calon Taruna

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

Program Studi

:

Nautika /Teknika

Alamat

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
.......................... ................

No. Telepon

:

.......................... ................

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah

dikeluarkan oleh pemerintah selama dalam masa pendidikan calon taruna tersebut diatas apabila
dikeluarkan secara tidak hormat dikarenakan hal hal sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.

Terbukti merencanakan dan atau melakukan tindak kejahatan kriminal,
Terbukti melakukan tindakan asusila.
Melakukan perkelahian / pemukulan
Terbukti menyimpan, mengunakan,hingga mengedarkan obat-obatan terlarang
Melakukan sejumlah pelanggaran yang mengakibatkan saya dikeluarkan maupun
diskorsing.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun , untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Aceh,
Calon Taruna

2015

Orang Tua / Wali Calon Taruna
Materai
Rp. 6000

.........................................

.........................................