PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP RESPON KEMOTERAPI SECARA KLINIS PADA WANITA DENGAN LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

Karya Akhir

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP RESPON KEMOTERAPI
SECARA KLINIS PADA WANITA DENGAN LOCALLY
ADVANCED BREAST CANCER

Oleh :
Ricky Wibowo, dr
Pembimbing :
Hantoro Ishardyanto, dr, Sp.B(K)Onk
Dr. Margarita M Maramis,dr,Sp.KJ(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
LAB/SMF ILMU BEDAH FK UNAIR-RSU DR.SOETOMO
SURABAYA

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

Daftar Isi
1. Lembar Persetujuan Penelitian.....................................................................................i
2. Lembar Persetujuan Ujian Penelitian..........................................................................ii
3. Daftar Isi.....................................................................................................................iii
4. Abstrak penelitian........................................................................................................v
5. Daftar Tabel dan Gambar............................................................................................vi
6. Bab 1:Pendahuluan......................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.......................................................................................................1
1.2 Rumusan masalah...................................................................................................3
1.3 Tujuan penelitian....................................................................................................3
1.4 Manfaat penelitian..................................................................................................3
7. Bab 2 : Tinjauan Pustaka..............................................................................................5
2.1 Kanker Payudara....................................................................................................5
2.2 Respon Kemoterapi secara klinis..........................................................................11
2.3 Peran Inflamasi kronis dan pelepasa sitokin.........................................................12

2.4 Peran kemoterapi dalam pelepasan sitokin...........................................................14
2.5 Stres dan Regulasi Kortisol...................................................................................14
2.6 Psikoterapi.............................................................................................................16
8. Bab 3: Kerangka Konseptual.......................................................................................19
9. Bab 4 : Metode Penelitian............................................................................................21
4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian.............................................................................21
4.2 Populasi, sampel, Besar Sampel, Teknik pengambilan Sampel, Kriteria Inklusi
dan Eksklusi...................................................................................................... ....21
4.3 Variabel Penelitian.................................................................................................23
4.4 Definisi Operasional...............................................................................................24
4.5 Alur Kerja Penelitian..............................................................................................28
4.6 Cara Kerja...............................................................................................................28
iii
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS

AIRLANGGA

4.7 Alat dan bahan........................................................................................................30
4.8 Analisa Data............................................................................................................30
4.9 Lokasi dan jadwal Penelitian...................................................................................30
4.10 Etika Penelitian......................................................................................................31
4.11 Organisasi Penelitian.............................................................................................31
4.12 Biaya Penelitian.....................................................................................................32
10. Bab 5 : Hasil Penelitian dan Analisa Data....................................................................32
5.1 Data Penelitian.........................................................................................................33
5.2 Karakteristik Bedah.................................................................................................33
5.3 Karakteristik Psikososial..........................................................................................35
5.4 Progresifitas Psikoterapi...........................................................................................38
5.5 Pengaruh Psikoterapi terhadap Respon Klinis..........................................................39
11. Bab 6 : Pembahasan........................................................................................................44
12. Bab 7 : Kesimpulan, Permasalahan, dan saran...............................................................48
13. Daftar Pustaka................................................................................................................50
14. Lampiran.........................................................................................................................54

iv

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP RESPON KEMOTERAPI SECARA KLINIS PADA
WANITA DENGAN LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER
Ricky Wibowo1, Hantoro Ishardyanto2, Margarita M Maramis3
DEPARTEMEN ILMU BEDAH DIVISI BEDAH ONKOLOGI RSUD. Dr. SOETOMO SURABAYA,
INDONESIA
Abstrak
Kanker Payudara insidennya semakin meningkat setiap tahunnya dengan proporsi stadium III mencapai
47%. Kemoterapi neo-adjuvan diperlukan dalam penanganannya tetapi angka keberhasilannya terbilang rendah.
Respon klinis kemoterapi 52% nya adalah stable disease. Progresifitas tumor dan resistensi kemoterapi
bergantung kepada stadium, variabel internal, jenis kemoterapi yang dipakai dan kondisi psikologis penderita.
Hingga saat ini belum ada gambaran kondisi psikologi dan penanganan secara holistik kepada pasien kanker

payudara stadium III yang akan mendapatkan kemoterapi neo-adjuvan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui pengaruh psikoterapi terhadap respon kemoterapi secara
klinis pada wanita dengan locally advanced breast cancer.
Metode
Rancangan penelitian bersifat Randomized Controlled Trial (RCT) yang dilakukan di Poli Onkologi
satu atap dan ruang rawat inap di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan melibatkan 48 subyek yang terbagi atas
2 kelompok dengan jumlah masing-masing 24 subyek secara acak, yakni kelompok kontrol yang hanya
mendapatka kemoterapi neo-adjuvan dan kelompok perlakuan, yakni selain mendapatkan kemoterapi neoadjuvan subyek juga mendapatkan intervensi psikoterapi. Setiap subyek mendapatkan penilaian pertama dari tim
bedah yakni pengukuran ukuran tumor dan dari tim psikitari berupa gambaran psikologis subyek setelah
terdiagnosis kanker payudara dan memerlukan kemoterapi neo-adjuvan. Kemoterapi dilakukan selama 3 siklus
dengan rentang waktu 3 minggu tiap siklusnya dan 2 minggu berikutnya akan dinilai penilaian ulang dari ukuran
tumor. Psikoterapi akan diberikan selama 4 siklus dengan 3 siklus pertama mengikuti jadwal kemoterapi dan
siklus terakhir dilakukan saat 2 minggu pasca kemoterapi siklus III bertepatan waktu dengan evaluasi ukuran
tumor paska kemoterapi. Tidak ada subyek yang lepas pantau (dropped out) atau mundur dari penelitian ini.
Hasil
Semua subyek penelitian secara statistik dinilai dari karakteristik bedah dan psiko-sosial dinilai
homogen dengan p value > 0.05. Dari 24 subyek kelompok perlakuan, 21(87.5%) subyek berespon baik
terhadap kemoterapi dan yang tidak ada respon 3 (12.5%) subyek dengan respon klinis partial response
sebanyak 18 (75%), complete respon 3 (12.5%), dan stable disease 3 (12.5%) subyek. Kelompok kontrol

menghasilkan 16 (66.7%) subyek tak ada respon dan 8 (33.3%) subyek berespon baik terhadap kemoterapi
dengan respon klinis nya 16 (75%) subyek stable disease dan 8 (33.3%) subyek lainnya merupakan partial
response. Pengaruh psikoterapi dinilai berhubungan dengan nilai signifikansi α < 0.05 (α = 0.00).
Kesimpulan:
Psikoterapi berpengaruh terhadap respon kemoterapi secara klinis pada wanita dengan locally
advanced breast cancer.
Kata kunci : psikoterapi, wanita, locally advanced breast cancer, respon klinis.
1.

Residen Bedah Umum, peneliti utama RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

2.

Staf Pengajar, Pembimbing I Departemen Ilmu Bedah divisi Bedah Onkologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

3.

Staf Pengajar, Pembimbing II Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Dr. Soetomo Surabaya .

v

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

DAFTAR TABEL


Tabel 1. Jadwal Penelitian..................................................................................31



Tabel 2. Tabel Karakteristik Bedah....................................................................33



Tabel 3. Tabel Karakteristik Psiko-sosial............................................................36



Tabel 4. Tabel Progresifitas Psikoterapi.............................................................38



Tabel 5. Tabel respon klinis dengan uji statistik yang digunakan......................40



Tabel 6. Tabel Rincian Respon klinis.................................................................40

DAFTAR GAMBAR


Gambar 1. Staging karsinoma payudara..............................................................9



Gambar 2. Peran sitokin terhadap progresifitas kanker payudara.......................14



Gambar 3. Regulasi kortisol dan sitokin melalui jalur HPA-axis,
simpatik-parasimpatik..........................................................................................15



Gambar 4. Skema kerangka konseptual..............................................................19



Gambar 5. Alur kerja penelitian..........................................................................28



Gambar 6. Cara mengukur diameter tumor.........................................................29



Gambar 7. Proporsi stadium kelompok kontrol..................................................35



Gambar 8. Proporsi stadium kelompok perlakuan..............................................35



Gambar 9. Regimen kemoterapi kelompok kontrol............................................35



Gambar 10. Regimen kemoterapi kelompok perlakuan......................................35



Gambar 11. Grafik progresifitas psikoterapi kelompok kontrol.........................38



Gambar 12. Grafik progresifitas psikoterapi kelompok perlakuan.....................38



Gambar 13. Pengaruh psikoterapi terhadap respon klinis...................................41



Gambar 14. Rincian respon klinis tiap kelompok...............................................41

vi
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada wanita di
seluruh dunia. Kanker tersebut menyumbang angka kematian pada wanita hingga 13.7%
di seluruh dunia terbanyak setelah kanker paru-paru(12.8%) di tahun 2008. Menurut
data tahunan dari WHOdi tahun 2012 terdapat 1,7 juta kasus baru kanker payudara di
dunia dengan 6,3 juta penderita yang masih hidup yang telah terdiagnosis kanker
payudara 5 tahun sebelumnya.Di Indonesia sendiri masih belum ada angka yang pasti
namun secara nasional diduga insidennya semakin meningkat setiap tahunnya. Insiden
kanker payudara di dunia terbanyak pada usia di 35-55 tahun dengan jumlah kasusnya
semakin meningkat hingga 20% dan insiden kematian hingga 14% sejak tahun 2008. Di
Surabaya khusus nya di RSUD Dr. Soetomo jumlah kasus di tahun 2007 mencapai 8227
kasus serta didapatkan jumlah total kasus baru mencapai 386 di tahun 2010, 491 kasus
baru di tahun 2012 dan 574 kasus di tahun 2013 yang menempati peringkat kedua
keganasan pada wanita setelah kanker leher rahim. Hal tersebut diduga berhubungan
dengan perubahan pola hidupseperti merokok,alkohol, obesitas, dan pola stres.1,3,14,22,25,26
Penderita kanker payudara yang datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya
sebagian besar datang dengan stadium lanjut dengan proporsi 47% pada stadium
III(Locally Advanced Breast Cancer) atau disingkat dengan LABC. Dari suatu penelitian
deskriptif analitik selama tahun 2011, 2012, dan 2013 di POSA RSUD Dr. Soetomo,
52% pasien kanker payudara stadium III yang mendapat kemoterapi neo-adjuvan
mengalami respon kemoterapi Stable Disease sedangkan usia, indeks massa tubuh, serta
ukuran tumor sebelum kemoterapi bukan merupakan faktor-faktor prediktor keberhasilan
suatu kemoterapi walaupun di literatur yang berbeda obesitas merupakan salah satu
faktor resiko terjadinya progresifitas tumor. Stres memiliki hubungan sebab akibat baik
dari sisi medis, sosial, maupun ekonomi. Dari sisi medis, jenis dan beratnya
penyakitbeserta jenis terapi dan komplikasi yang bisa terjadi dapat menimbulkan stres
atau bahkan memperberat beban stres yang sudah ada. Setiap individu memiliki
karakteristik pribadi masing masing, begitu pula bagaimana cara dan reaksi mereka
dalam meresponstres.Mengetahui menderita kanker payudara, merupakan hal yang dapat
menimbulkangangguan jiwa dari rasa cemas hingga depresi. Para tenaga medis biasanya
1
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

hanyafokus pada penanganan penyakit primer dalam hal ini kanker payudarabeserta
seluruh komplikasinya. Gangguan jiwa seperti rasa cemas, rasa tak percaya diri, hingga
perasaan depresi jarang menjadi perhatian khusus. Berbagai alasan yang disampaikan
penderita antara lain takut operasi, kosmetik, efek samping kemoterapi dan radiasi, biaya
mahal, dan rasa takut serta kurangnya pengetahuan terhadap kanker payudara adalah
yang paling nyata. Rasa takut akan tindakan pembedahan, rasa takut akan kematian,
kekhawatiran terhadap efek samping kemoterapi, dan rasa tak percaya diri bila salah
satu/kedua payudara harus diangkat, akan menimbulkan perasaan cemas yang
berkepanjangan hingga timbul depresi.4,10,15,16,28
Salah satu penelitian di India mengungkapkan terdapat korelasi kuat diantara
respon kemoterapi neo-adjuvan dengan derajat keparahan depresi pada pasien dengan
LABC, semakin berat derajat depresinya, semakin kecil respon kemoterapi yang didapat
dan mengakibatkan siklus pemberian kemoterapi memanjang, di sisi lain pemanjangan
siklus pemberian kemoterapi akan memperberat derajat depresi itu sendiri sehingga
keduanya masih memerlukan penelitian lebih lanjut.18,19,20
Kondisi dengan gangguan kejiwaan diduga akan memperlemah efek terapi yang
diinginkan, meningkatkan kejadian komplikasi, dan memperpanjang masa terapi
kemoterapi neo-adjuvan. Psikoterapi adalah suatu perawatan terhadap mental seorang
individu dengan mempelajari mood, perasaan, pikiran, kebiasaan, hingga bagaimana
seorang individu bertahan dari kondisi dan tantangan tertentu. Bila kondisi psikis pasien
dalam kondisi baik maka faktor-faktor stres seperti cortisol dan TNF α yang memicu
progresifitas tumor akan dapat diminimalisir sehingga pemberian psikoterapi pada setiap
penderita kanker payudara yang diberikan kemoterapi neo-adjuvan diharapkan akan
memberikan respon kemoterapi secara klinis yang lebih baik dibandingkan pada yang
tidak diberikan psikoterapi. Penelitian ini bertujuan agar dalam penanganan kasus
keganasan pada umumnya dan kanker payudara pada khususnya untuk senantiasa
memperhatikan kondisi penderita secara holistik termasuk keadaanpsikis penderita.
Dengan adanya data ini diharapkan pemberian psikoterapi dapat menjadi suatu standar
terapi pada setiap penanganan penderita dengan kanker payudara.9

2
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

1.2 Rumusan Masalah
Apakah pemberian psikoterapi berpengaruh terhadap respon kemoterapi secara klinis
dibandingkan dengan yang tidak diberikan psikoterapipada wanita dengan Locally Advanced
Breast Cancerdi RSUD dr. Soetomo?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui pengaruh pemberian psikoterapi terhadap respon kemoterapi secara
klinis pada wanita dengan Locally Advanced Breast Cancer di RSUD dr.
Soetomo.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Menganalisarespon kemoterapi secara klinispada wanitadengan Locally
Advanced Breast Cancer

dengan pemberian psikoterapi di RSUD dr.

Soetomo.
2. Menganalisarespon kemoterapi secara klinis pada wanita dengan Locally
Advanced Breast Cancer dengan tanpa pemberian psikoterapi di RSUD dr.
Soetomo.
3. Membandingkan respon kemoterapi diantara kelompok wanita dengan
Locally Advanced Breast Cancerdengan pemberian psikoterapi dan yang
tanpa pemberian psikoterapi di RSUD dr. Soetomo.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademik
Membuktikan
kemoterapi

pemberian

psikoterapi

dapat

meningkatkan

keberhasilan

neo-adjuvan pada wanita penderita kanker payudara.

1.4.2 Manfaat Subyek Penelitian
Mendapatkan Psikoterapi disamping kemoterapi neo-adjuvan
1.4.3 Manfaat Pelayanan Kesehatan
1. Melakukan terapi pada pasien secara holistik dalam penanganan pasien kanker
payudara.
2. Mengetahui jumlah distribusi respon klinis yang mendapatkan pemberian
psikoterapi dan yang tidak mendapatkan pada wanita dengan Locally
Advanced Breast Cancer di RSUD dr. Soetomo.

3
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

1.4.4 Manfaat Klinis
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai acuan untuk dilakukannya psikoterapi
secara rutin pada setiap penderita kanker payudara di RSUD dr. Soetomo.

4
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan salah satu jenis tumor ganas yang pertumbuhannya
dimulai dari salah satu sel di payudara. Tumor jenis ini paling sering terjadi pada wanita
meskipun pada skala yang kecil dapat terjadi pada pria. Kanker payudara merupakan
pembunuh nomor satu pada kasus keganasan pada wanita diikuti kanker paru-paru
padasaat ini. Tumor jenis ini berkembang secara progresif sehingga semakin dini
diketahui seorang wanita menderita kanker payudara semakin baik prognostiknya.2
2.1.1 Variabel Intrinsik pada Kanker Payudara
Variabel intrinsik pada kanker payudara sangat berperan untuk menentukan
prognosis penderita. Kanker payudara dapat menjadi sedemikian invasif dan progresif
dikarenakan proses inflamasi kronis yang terus berjalan dimana mediator radangnya
dikeluarkan oleh sel kanker itu sendiri. Regulasi anti inflamasi oleh kortisol itu sendiri
menjadi tidak poten dan proses inflamasi akan semakin menghebat dan tumor akan
menjadi semakin progresif.40
1. Stadium Kanker Payudara
Pada stadium Locally Advanced Breast Cancer dan Metastatic Breast Cancer
proses inflamasi sangat hebat sehingga progresifitas tumor seperti pertumbuhan ukuran
tumor, angiogenesis, dan metastasis akan semakin cepat.
2. Histopatologi
Jenis Histopatologi juga menentukan progresifitas tumor. Jenis Inflammatory
Breast Cancer(IBC)sesuai namanya menghasilkan mediator radang yang paling tinggi.
Infiltrating Ductal Carcinoma(IDC) dan Invasive Lobular Carcinoma(ILC) juga
mengeluarkan sitokin dalam konsentrasi yang tinggi pula. Pada Ductal Carcinoma
Insitu(DCIS) mediator radang juga akan dihasilkan meskipun pada konsentrasi yang
paling kecil.

5
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

3. Reseptor Hormonal
Tumor dengan ekspresi Estrogen receptor (ER) /Progesteron Receptor (PR) dan
HER-2neu kuat serta Ki-67 lemah (Luminal A) mengeluarkan sitokin yang lebih
sedikit daripada tumor dengan ER/PR kuat, HER-2neu kuat serta Ki-67 kuat (luminal
B). Tumor dengan triple negatif mediator sitokin akan diproduksi paling banyak
sehingga memiliki prognostik terburuk baik dari sisi jenis pemilihan kemoterapinya
ataupun progresifitas tumornya. ER positif saja sudah cukup mengeluarkan sitokin
untuk memacu progresifitas tumor tersebut.
4. Kondisi Umum
Pasien dengan kondisi umum yang buruk memacu sel kanker akan memproduksi
sitokin lebih masif, daya imun yang semakin menurun, nafsu makan yang buruk
sehingga pada stadium awal pun akan berkembang menjadi stadium lanjut dalam waktu
yang cepat.
5. Overweight atau Obesitas
Jaringan adiposus atau lemak akan berinteraksi dengan makrofag untuk
memproduksi adipokinesdan sitokin lain yang akan memicu progresifitas tumor.
6. Menopause dan pre menopause
Pada masa menopause atau pre menopause produksi sitokin akan berjalan kronis
yang dihasilkan oleh sel-sel kanker.
Permasalahan yang mendasar pada hal ini adalah jarang ada penderita memiliki
satu variabel saja. Hampir semua memiliki multi variabel intrinsik pada dirinya
sehingga sulit dibedakan variabel mana yang paling berperan dalam satu penderita
tersebut. Pada penderita dengan stadium lanjut baik Locally Advanced Breast Cancer
ataupun Metastatic Breast Cancer memiliki hampir semua variabel yang telah
dijelaskan di atas.40,43
2.1.2Locally Advanced Breast Cancer
Locally Advanced Breast Cancer (LABC) merupakan kanker payudara yang telah
menginfiltrasi jaringan sekitar tumor seperti kulit dan otot pektoralis serta melibatkan
penyebaran tumor pada kelenjar getah bening (KGB) lokal di sekitar seperti KGB di
aksila, mammaria interna, serta supra dan infra klavikula ipsilateral. Pasien kanker
payudara jenis ini ada pada stadium IIIA, IIIB, dan IIIC termasuk jenis Inflammatory
Breast Cancer (IBC) yang memiliki prognosis buruk, serta IIB dengan pertimbangan
6
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

bila rasio ukuran tumor dibanding payudaranya sendiri dinilai terlalu besar. Di negara
berkembang seperti Indonesia + 50% pasien datang sudah dalam bentuk LABC.44
2.1.3 Diagnosis LABC
Diagnosis LABCditegakkan berdasar pada pemeriksaan klinis (anamnesis dan
pemeriksaan fisik), pemeriksaan radiologis(USG, Mammografi), dan pemeriksaan
histopatologis( FNAB, biopsi insisi) beserta pemeriksaan imunohistokimia nya untuk
mengetahui variabel intrinsik lain yang menentukan jenis pengobatan kemoterapi yang
digunakan.5
2.1.3.1 Anamnesis
Wanita dengan benjolan di payudara dengan diameter > 5cm atau kurang
dengan ulkus atau adanya benjolan lain semisal diaksila atau supra/infra
klavikula atau dalam kondisi inflamasi hebat harus dipertimbangkan sebagai
LABC. Variabel intrinsik lain harus juga digali untuk kepentingan diagnosis
sekaligus prognostik dikarenakan variabel tersebut juga memiliki andil untuk
memicu progresifitas tumor selain LABC itu sendiri.5
2.1.3.2 Pemeriksaan Fisik
Benjolan pada payudara harus dinilai terperinci pada tahap pemeriksaan
fisik termasuk lokasi tumor, bentuk, batas jelas atau tidak, konsistensi tumor,
berulkus atau tidak, dan ukuran tumor secara obyektif. Bila ukuran tumor
bervariasi atau jumlah tumor lebih dari satu maka pengukuran diameter tumor
didasarkan pada ukuran diameter terbesar. Area sekitar tumor juga harus dinilai
seperti iritasi kulit, skin dimpling, nyeri pada puting, nipple discharge, ulkus di
tempat lain hingga ada tidaknya satelit nodul.5
Setelah tumor harus diperhatikan juga pemeriksaan kelenjar limfe regional
untuk menilai staging pada kanker payudara seperti KGB di aksila ipsilateral,
KGB mammaria interna, KGB supra dan infra klavikula ipsilateral merupakan
tanda dari LABC. Auskultasi untuk menilai kondisi paru juga rutin dilakukan
untuk keperluan staging meskipun setiap pemeriksaan fisik mengacu
padaanamnesis sebelumnya.5

7
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

2.1.3.3 Pemeriksaan Penunjang
2.1.3.3.1 Pemeriksaan radiologis
Pasien dengan LABC perlu diperiksa dengan mammografi
atau ultrasonografi (USG). Perbedaan modalitas sarana diagnostik
didasarkan pada perbandingan komposisi jaringan ikat dan lemak
dimana pada wanita usia muda (bawah 35 tahun) jaringan lemak
masih dominan sehingga tampak pada. Pada organ padat pilihan jatuh
pada pemeriksaan USG, sebaliknya pada wanita usia diatas 35 tahun.
Pada mammografi tumor yang terlihat akan dinilai pada suatu nilai
baku yang dinamakan BIRADS C-1 hingga C-6. Pada LABC hasil
yang tampak biasanya pada C4 hingga C6.5
2.1.3.3.2 Pemeriksaanhistopatologis
Pemeriksaan histopatologis meliputi aspirasi jarum halus
yang disebut FNAB atau biopsi insisi ataupun eksisi. Hasil yang
didapat dapat menentukan tindakan apa yang harus dilakukan seperti
intervensi bedah dengan radikal mastektomi, kemoterapi untuk
downstaging tumor yang dinamakan kemoterapi neo-adjuvan, serta
kemoterapi paliatif bila telah ada metastasis jauh. Pada LABC
diutamakan untuk dilakukan biopsi insisi atau core biopsy untuk
mendapatkan profil jaringan dengan lengkap sehingga dapat diperiksa
IHC nya untuk menentukan jenis terapi sistemik apa saja yang
diperlukan. Jenis histopatologis pada kanker payudara bisa berupa5 :
1.

Ductal Carcinoma in situ (DCIS)
DCIS berarti sel-sel kanker terbatas tumbuh di duktus tanpa
menginvasi/infiltrsi dinding duktus ke jaringan payudara.

2.

Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)
Jenis

kanker

payudara

terbanyak.

Sel

–sel

ini

menginfiltrasi/menginvasi dinding duktus jaringan payudara
sehingga jenis ini dapat menginfiltrasi KGB regional hingga
metastasis jauh.
3.

Invasive Lobular Carcinoma (ILC)
Kanker jenis ini berasal dari lobulus yang dapat tumbuh
progresif menembus dinding lobulus atau metastasis jauh.
8

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

4.

Inflammatory breast cancer (IBC)

2.1.4 Staging
Setelah diagnosis kanker payudara ditegakkan, staging untuk kanker ini
juga harus ditegakkan baik staging secara klinis ataupun secara histo-patologis.
Staging kanker paling sering berdasar pada ukuran tumor, ada tidaknya
pembesaran kelenjar limfe (KGB), dan ada tidaknya metastasis jauh yang lebih
sering dikenal sebagai klasifikasi TNM. Pada LABC dalam penelitian ini stadium
yang digunakan yakni stadium IIIA, IIIB, dan IIIC.7

9
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

Gambar 1.Staging karsinoma Payudara
Diambil dari : Azim A, Ajarim D, Malik OA, et al, Guidelines for Management of Breast Cancer, WHO Regioanl Office for the Eastern
Mediterranean, 31th edition, 2006, p:13-15.

2.1.5 Terapi LABC
Terapi utama kanker payudara adalah pembedahan dan terapi
tambahannya (adjuvan) bisa dalam bentuk kemoterapi, radioterapi, atau hormonal
terapi terutama pada kasus dimana tumor mengandung reseptor estrogen atau
progesteron (ER dan PR). Pembedahan bisa dilakukan dalam bentuk radikal
10
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

mastektomi, radikal mastektomi yang dimodifikasi( preservasi otot pektoralis
mayor dan minor), atau pembedahan dengan preservasi bentuk payudara
dinamakan Breast Conserving Therapy(BCT).3,5,6
Pada kanker payudara dengan grade IIIA,IIIB atau IIIC dimana ukuran
tumor terlalu besar, nodul aksila terkonsolidasi, nodul supraclavicula muncul,
atau kondisi dimana dikhawatirkan hasil operasi kurang radikal dan menyisakan
sisa-sisa sel tumor selama operasi maka kemoterapi neo-adjuvan menjadi pilihan
agar pembedahan menjadi minimal invasif dengan hasil yang lebih baik dengan
mengurangi angka residif serta hasil rekontruksi yang baik. Pada kasus sudah
terjadi metastase jauh terapi yang diberikan hanya bersifat meningkatkan kualitas
hidup penderita.8
Baik kemoterapi adjuvan atau neo-adjuvan jenis preparat yang
digunakan adalah jenis cyclophosphamide, adriamycin atau epirubicin, dan 5Fluorourasil disingkat CAF/CEF atau preparat lain seperti cisplatin dan paclitaxel
yang telah ada pada SOP. Preparasi kemoterapi neo-adjuvan yang digunakan
biasanya sama dengan preparat yang digunakan pada kemoterapi adjuvan. Jumlah
serial yang diberikan adalah 3 siklus diberikan pre operatif dengan rentang waktu
3 minggu per siklus dan 3 siklus lainnya diberikan pasca operatif(kemoterapi
adjuvan). Kemoterapi adjuvan diberikan 6 -8 siklus bila tak ada kemoterapi neoadjuvan sebelumnya. Radioterapi biasanya diberikan paska dilakukan BCT, dan
hormonal terapi diberikan bila siklus kemoterapi adjuvan selesai dilakukan
dengan syarat ER atau PR positif.8,45
2.2

Respon KemoterapiSecara Klinis
Respon kemoterapi secara umum dapat dinilai secara klinis yakni dari
keluhan pasien serta penilaian obyektif dengan pengukuran ukuran tumor dan
dinilai dengan alat imaging yakniMagnetic Resonance Imaging (MRI). Dalam
penelitian ini digunakan pengukuran ukuran tumor secara klinis dengan
pertimbangan lebih praktis karena bisa dilakukan di fasilitas kesehatan manapun
tanpa alat yang rumit serta tidak memerlukan biaya besar.
Terdapat dua klasifikasi terhadap respon kemoterapi yang digunakan
paska kemoterapi neo-adjuvan untuk menilai keberhasilan usaha downsizing
tumor secara klinis. Klasifikasi yang pertama adalah klasifikasi dari WHO dan
klasifikasi kedua olehResponse Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST).
11

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

Suatu Studi melakukan komparasi mana yang lebih akurat di antara 2 kriteria
tersebut dengan statistik Kappa dan hasilnya adalah keduanya tidak ada
perbedaan berarti.6,23
Klasifikasi yang akan digunakan pada penelitian ini adalah RECIST
guideline karena paling mudah digunakan karena hanya uni-dimesional dalam
pengukuran tumor dan dapat menjadi panduan untuk safety margin pada daerah
operasi yang akan dilakukan pada tahap terapi selanjutnya. Terdapat 4 penilaian
utama pada sistem ini yakni:6
1.

Complete Response (CR)
Menghilangnya seluruh lesi yang ada. Kondisi seperti ini setidaknya
dipertahankan selama 4 minggu,

2.

Partial Response(PR)
Setidaknya ukuran tumor berkurang minimal 30% diukur dari diameter
awal tumor dan tidak muncul tumor/lesi baru.

3.

Progressive Disease (PD)
Setidaknya ukuran tumor bertambah minimal 20% diukur dari
diameter awal tumor atau timbulnya tumor/lesi baru.

4.

Stable Disease
Ukuran tumor tidak berkurang sesuai kualifikasi PR atau tidak
bertambah sesuai kualifikasi PD

2.3

Peran Inflamasi Kronis dan Pelepasan Sitokin
Telah banyak diketahui inflamasi kronis dan pelepasan sitokin memiliki
andil besar terhadap progresifitas tumor yakni pertumbuhan tumor (tumor growth),
angiogenesis, dan metastasis. Selain itu beberapa sitokin seperti TNF-α dan TGF-β
berperan besar untuk membuat sel kanker resisten terhadap kemoterapi. Pada pasien
kanker payudara proses inflamasi akan selalu terjadi karena proses ini berasal dari
sel kanker itu sendiri yang akan melepaskan sitokin serta menginduksi sel makrofag
dan limfosit disekitarnya untuk melepas sitokinnya pula. Pasien dengan Locally
Advanced Breast Cancer dan Metastatic Breast Cancer sel-sel kanker akan selalu
12

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

melepas dan menginduksi pelepasan sitokin dalam konsentrasi yang tinggi
meskipunpada stadium II proses inflamasi sudah mulai terjadi. Kanker payudara
jenis histopatologi IBC akan selalu mengeluarkan sitokin dalam konsentrasi yang
sangat tinggi hingga memiliki prognosis yang sangat buruk walaupun pelepasan
sitokin yang cukup tinggi sudah terjadi pada IDC dan ILC bahkan DCIS sekalipun
walau dengan skala konsentrasi yang paling kecil. Pasien yang memiliki konsentrasi
reseptor estrogen tinggi terjadi pelepasan sitokin yang lebih kecil daripada yang
tidak memiliki. Kadar HER-2neu yang tinggi pun juga melepas mediator radang ini
dengan konsentrasi yang lebih sedikit dibanding tanpa memiliki HER-2neu. Kondisi
umum yang buruk, overweight dan obesitas (BMI >25), serta kondisi kanker dengan
menopause atau premenopause memiliki kemungkinan tinggi untuk terjadi proses
inflamasi dan pelepasan sitokin.37,40,42,43
Pada kanker payudara pelepasan sitokin bermula dari sel kanker itu
sendiri kemudian memacu makrofag dan menginduksi limfosit untuk melepas
masing-masing sitokinnya. Setiap sitokin yang dihasilkan masing-masing memiliki
andil dengan caranya yang unik untuk menimbulkan progresifitas tumor, resisten
terhadap kemoterapi, dan menurunkan aktifitas sel Natural Killer (NK Cell). Banyak
mediator radang atau sitokin yang berperan dalam hal tersebut tetapi yang menjadi
perhatian utama di banyak literatur di dunia yakni Tumor Necrotic Factor (TNF-α),
Transforming Growth Factor (TGF-β), Nuclear Factor Kappa B (NF-κB),
Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8 (IL-8), Interleukin-4 (IL-4),
Interleukin-2(IL-2), Interleukin-10 (IL-10), dan interferon γ. TNF-α menggenerasi
Reactive Oxygen Species (ROS) dan Reactive Nitrogen Species (RNS) sehingga
menginduksi kerusakan DNA lebih dalam sehingga memacu proliferasi, invasi, dan
meningkatkan resistensi kemoterapi dengan aktifasi sel MCF-7. TNF-α juga
memiliki andil tingginya kadar kortisol darah dengan mekanisme regulasi feed back
positif atau negatif pada Hipothalamico-Pitutiary-Adrenal Axis (HPA-Axis). TGF-β
memiliki peran yang unik, pada kanker payudara tahap awal sitokin ini memiliki
fungsi anti proliferasi dan memacu proses apoptosis. Pasien dengan triple negatif
imunohistokimia resisten terhadap fungsi TGF-β tersebut. Pada kanker payudara
stadium lanjut TGF-β memacu proliferasi, proses invasi, serta menurunkan aktifitas
NK-cell. Sitokin lain yang memiliki peran untuk memacu proses proliferasi yakni
IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, dan IL-10. Interferon γ berperan untuk imuno-modulasi
(gambar 2).37,40,41,42,43
13
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

Gambar 2.Peran sitokin terhadap progresifitas kanker payudara
Diambil dari :Velazquez ME, Saloma PO, Arreola MIP, et al. The Role of Cytokines in Breast Cancer Development and Progression.
Journal of Interferon & Cytokine Research. 2015 Vol:35 num 1

2.4

Peran Kemoterapi dalam Pelepasan Sitokin
Kemoterapi merupakan salah satu modalitas terapi sistemik pada kanker
payudara untuk menurunkan aktifitas proliferasi dan proses angiogenesis serta
angioinvasi. Dalam proses nya tersebut kemoterapi menimbulkan proses inflamasi
itu sendiri dengan pelepasan sitokin dari sel kanker. Proses pelepasan mediator
radang juga bergantung jenis kemoterapi yang diberikan. Preparat yang sering
diberikan yakni cisplatin, paclitaxel, 5-fluorouracil, dan doxorubicin.Cisplatin
mengaktifasi pelepasan NF-κB, TNF-α, IL-1, IL-6 yang memacu proliferasi sel dan
angiogenesis. Paclitaxel mengaktifasi pelepasan TNF-α, IL-6, IL-8, yang memacu
proliferasi sel, anti-apoptosis, dan angiogenesis. 5-Fluorouracil mengaktifasi
pelepasan NF-KB yang merangsang terjadinya inflamasi dan angiogenesis pada sel
dan pelepasan sitokin IL-6 dan TNF-α. Doxorubicin merangsang jalur EMT
(Epithelial Mesenchymal Transition) untuk pelepasan sitokin TNF-α, IL-8, IL-6
yang memacu terjadinya proliferasi sel, angiogenesis, dan proses metastasis.34,35,36,37

2.5

Stres dan Regulasi Kortisol
Setiap individu memiliki karakteristik yang berbeda-beda dalam
manajemen stres dari dirinya. Beberapa faktor seperti usia, pendidikan terakhir,
status sosial seperti pernikahan, pekerjaan, status ekonomi, dan ko-morbid psikiatri
seperti cemas dan depresi ikut memiliki andil seseorang dalam menghadapi stres
dalam hidupnya walaupun faktor-faktor tersebut selalu muncul dalam bentuk
kombinasi. Diagnosis menderita kanker payudara setidaknya akan selalu memicu
14

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

keluarnya mediator radang dengan jalur fisiologis dan berbeda dari yang dijelaskan
sebelumnya. Saat terekspos stres, jalur HPA-axis beserta jalur simpatik-parasimpatik
akan segera aktif. Sel makrofag pada endotel pembuluh darah memacu produksi
limfosit B dan T dan ketiga sel tersebut masing-masing akanmengeluarkan mediator
radang nya seperti TNF-α, NF-KB, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, dan
interferon gamma. Pada kondisi inflamasi akut HPA-axis dan Jalur simpatikparasimpatik akan memproduksi hormon kortisol sebagai antidote terhadap
mediator-mediator tersebut. TNF-α merupakan marker utama bila proses radang
mereda atau selesai sehingga terjadi negative feed back pada produksi kortisol. Pada
inflamasi kronis kortisol akan bersifat reluctant atau efek anti inflamasinya menurun
bahkan tidak poten lagi. Efek reluctant ini menyebabkan down regulasi dari cortisol
terganggu karena produksi mediator radang terus menerus (termasuk TNF-α)
memicu HPA-axis tetap memproduksi cortisol dalam jumlah lebih besar sehingga
pada inflamasi kronis kadar kortisol yang tinggi dibarengi juga dengan kadar sitokin
TNF-α yang tinggi pula. Inflamasi kronis menyebabkan efek carcinogenesis dan
memicu progresifitas tumor (gambar 3).38,39

Gambar 3.Regulasi Cortisol dan sitokin melalui jalur HPA-axis, Simpatik-parasimpatik.
Diambil dari :Miller AH, Maletic V, Raison CL. Inflammation And Its Discontents: The Role of Cytokines in The Patophysiology of Major
Depression. NIH Public Access. 2009 May 1st; 65(9): 732-741

15
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

2.6

Psikoterapi
Banyak studi menyimpulkan stres dapat meningkatkan hormon stres
seperti kortisol, TNF α, dan menurunkan fungsi imun tubuh. Pada kondisi ini tumor
akan berkembang progresif sehingga jelas sekali penderita kanker memerlukan
manajemen stres yang baik. Beberapa studi lain menyatakan dengan pemberian
psikoterapi sehingga manajemen stres pasien menjadi baik terbukti dengan
menurunnya kadar kortisol, sistem imun membaik, dan angka overall survival(OS)
meningkat. Beberapa studi juga membuktikan pemberian psikoterapi dapat
menurunkan efek samping kemoterapi dan gejala yang berkaitan dengan kanker
seperti rasa mual, muntah, dan nafsu makan yang menurun. Psikoterapi juga ikut
andil menurunkan kadar kortisol dan TNF-α dalam darah pada sekelompok
penderita kanker payudara.31,32,33
Psikoterapi adalah suatu perawatan terhadap mental seorang individu
dengan mempelajari mood, perasaan, pikiran, kebiasaan, hingga bagaimana seorang
individu bertahan dari kondisi dan tantangan tertentu. Psikoterapi bertujuan untuk
menambah rasa dan keyakinan seseorang untuk dapat bertahan hidup dari tekanan di
sekitarnya.Jerome Frank seorang psikiater menggambarkan psikoterapi sebagai
suatu alat untuk melepas beban atau ketidakmampuan seorang individu dengan suatu
pendekatan khusus dimana diperlukan suatu keahlian dan pengalaman yang cukup
dalam pelaksanaanya.12
Bentuk terbanyak psikoterapi adalah dalam bentuk pembicaraan.
Beberapa menggunakan tulisan tangan, bentuk drama teaterikal, cerita narasi, hingga
musik. Psikoterapi merupakan salah satu teknik untuk menambah kesiagaan,
menambah kapasitas observasi mandiri, mengubah pola hidup dan sudut pandang
terhadap stres, mengembangkan perasaan mawas diri dan menumbuhkan perasaan
empati. Hasil yang diinginkan adalah membuka wawasan dengan tidak terpacu pada
satu pilihan dan pikiran, mempertahankan perasaan agar senantiasa nyaman pada
suatu titik tertentu, dan berpikiran terbuka untuk merespon perasaan tak nyaman
dengan suatu pikiran positif tertentu.13
Psikoterapi melihat penderita dari aspek kognitif dan behaviour, melihat
permasalahan yang ada dari 2 aspek tersebut dan berusaha memperbaikinya
sehingga penderita dapat lebih cepat lepas dari masa denial dan lebih cepat menuju
masa acceptance. Bila aspek kognitif pasien diatasi maka pemikiran akan lebih
terbuka, jernih, dan berpikir lebih realistis. Dari sisi behaviour penderita akan lebih
16

KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

bisa mengenali dirinya dan membuat rencana apa saja yang akan dilakukan untuk
mengatasi permasalahannya saat ini dan mengevaluasinya.32
Psikoterapi meningkatkan efektifitas pengobatan dengan memberikan
hasil yang lebih baik dibanding tanpa pemberian psikoterapi termasuk mengurangi
insidensi atau derajat keparahan akibat efek samping obat yang diberikan.
Psikoterapi dapat diberikan perseorangan, berpasangan, hingga dalam suatu
keolompok. Dapat dilakukan dengan tatap muka, pertelepon, atau menggunakan
koneksi internet.13
Psikiater menggunakan berbagai teknik psikoterapi untuk mempengaruhi
atau membujuk agar pasien dapat beradaptasi dengan perubahan kondisi yang
dialaminya sekarang. Beberapa dapat beradaptasi dalam waktu singkat, sebagian
memerlukan waktu yang lebih lama. 12,13
Gangguan jiwa yang

muncul pada pasien kanker payudara dapat dalam

bentuk perasaan cemas, depresi dan gangguan jiwa lainnya dengan secara
keseluruhan berprevalensi 33% timbul pada diagnosis awal, 15% pada satu tahun
paska diagnosis awal, dan 45% bila terjadi rekurensi. Persentase penderita kanker
payudara dengan gangguan rasa cemas berkisar 12% hingga 47%, dan perasaan
depresi berkisar 3% hingga 34%. Kombinasi antara keduanya berkisar 11% hingga
16%.4,9
Usia, pendidikan terakhir, status pernikahan, pekerjaan, status ekonomi,
depresi dan cemas sebelumnya merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi dalam
sistem psycho-imuno-humoral yang akan memberikan kontribusi suatu tumor
menjadi progresif atau tidak dalam waktu yang singkat.38
Pada penderita kanker payudara rata-rata mengalami paparan stres pada
saat setelah didiagnosis dan bisa menghebat dalam 3 bulan kedepannya sesaat
sebelum operasi, paska operasi, serta pada saat mendapat kemoterapi kemudian
menurun dalam 3 bulan berikutnya meskipun beberapa pasien hal ini tetap berlanjut
hingga beberapa bulan atau tahun berikutnya. Setiap individu memiliki ketahanan
yang berbeda-beda dalam merespon stres. Terdapat 2 kelompok besar dalam respon
terhadap stres yakni kelompok optimis dan kelompok pesimis. Kelompok optimis
akan menerima apa adanya kondisi saat ini, siap menerima kondisi terburuk apapun,
yakin dirinya akan sembuh, dan selalu dalam kondisi gembira. Kelompok pesimis
akan selalu berpikir buruk pada sesuatu yang belum tentu terjadi, selalu bersedih
17
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

hati, selalu menolak kenyataan yang telah terjadi, dan selalu berpikir akan datangnya
harapan positif. Permasalahan yang terjadi saat ini sedikit sekali ahli bedah atau ahli
bedah onkologi yang mengenali gangguan cemas atau depresi pada pasiennya
sehingga sedikit sekali pasien yang terpapar dengan psikiater. Akibat yang muncul
berikutnya adalah sedikit sekali pengalaman dari psikiater itu sendiri untuk
menangani psikoterapi pada kasus onkologi dalam hal ini kanker payudara dalam hal
ini disebut bidang psiko-onkologi sehingga sering penanganannya tidak adekuat.
Faktor pasien seperti usia,pendidikan terakhir, penyakit penyerta, faktor psikososial
seperti lingkungan keluarga, tetangga, dan kerja, serta gangguan neurotik yang ada
sebelumnya juga berpengaruh terhadap ketahanan stres. Teknik psikiatri dalam
psikoterapi yang bervariatif baik antar psikiater maupun antar senter kesehatan juga
menyebabkan hasil psikoterapi juga cukup bervariasi sehingga sampai saat ini belum
ada konsensus bersama tentang terapi empirik psikoterapi.18,19
Meskipun

terdapat

berbagai

macam

teknik

psikoterapi,

sangat

direkomendasikan teknik psikoterapi yang mencakup relaksasi diri, guided-imagery,
pemberian informasi dan edukasi tentang penyakitnya, sesi ekspresi emosi, memicu
hubungan sosial dengan sesama penderita, terapi melatih kognitif dan perilaku
pasien agar sanggup menghadapi kemungkinan terburuk yang dapat terjadi(nyeri,
mual,muntah, gangguan emosi, perubahan kualitas hidup, dan progresitas tumor),
serta pendekatan spiritual.David Spiegelmenyatakan dalam 8 dari 15 studi yang telah
dilakukannya mendukung tentang kuatnya pengaruh psikoterapi terhadap tingginya
angka survival pada penderita kanker payudara yang telah bermetastase (metastatic
breast cancer).18,19,21
Hingga saat ini penelitian yang membuktikan pengaruh pemberian
psikoterapi terhadap progresifitas tumor masih sangat terbatas dan penelitian
pengaruh psikoterapi terhadap efektifitas kemoterapi (selain efek samping yang
ditimbulkan) juga masih belum ada walapun salah satu penelitian di India
mengungkapkan terdapat korelasi kuat diantara respon kemoterapi neo-adjuvan
dengan derajat keparahan depresi pada pasien dengan LABC, semakin berat derajat
depresinya, semakin kecil respon kemoterapi yang didapat dan mengakibatkan siklus
pemberian kemoterapi memanjang, di sisi lain pemanjangan siklus pemberian
kemoterapi akan memperberat derajat depresi itu sendiri. sehingga keduanya masih
memerlukan penelitian lebih lanjut.18,19,20

18
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL

Penderita Kanker Payudara

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Usia
Pendidikan
Status Pernikahan
Pekerjaan
Status Ekonomi
Depresi & Cemas

Stress

Psikoterapi

Makrofag

HPA-Axis

1. 1.Locally
Advanced Breast
Locally Advanced Breast Cancer
Ca
2.
3.
4.
5.
6.

Metastatic Breast
Cancer
Histopatologi (IDC,ILC,IBC)
Reseptor hormonal
Karnoffsky Score 25)

7.

Menopause,pre menopause

Ekspresi sel kanker

Cortisol reluctant

Limfosit

Kemoterapi
1.
2.
3.
4.

IL-1,IL-2,IL-4,IL-6,IL-8,IL-10,
interferon γ , TNF-α, NF-KB, TGF-β

Cisplatin
Paclitaxel
5-fluorouracil
Doxorubicin

Progresifitas tumor:
1.

1.
Pertumbuhan
tumor klinis)
Pertumbuhan
tumor (respon

: Variabel yang diteliti
: Variabel Yang tidak diteliti

2.
3.

Angiogenesis
Metastasis

: Proses yang diteliti

Resistensi Kemoterapi

: Proses yang tidak diteliti

Aktifitas sel NK

: Menghambat
Gambar 4.Skema Kerangka Konseptual Penelitian.

Setiap penderita kanker dengan LABC, metastatic breast cancer, dan variabelvariabel intrinsik yang ada akan menyebabkan ekspresi sitokin dari sel kanker itu sendiri di
micro-environment. Begitu pula pemberian kemoterapi dari sisi lain akan merangsang
19
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

pengeluaran sitokin dalam jumlah besar dimana semua proses ini akan menunjang terjadinya
inflamasi kronis hingga progresifitas tumor. Stres yang didapat beserta variabel sosialnya
akan merangsang makrofag untuk mengaktifasi Limfosit B dan T untuk memproduksi
sitokin. Sitokin yang diproduksi akan memberikan umpan balik positif HPA-axis untuk
memproduksi kortisol. Dalam kondisi inflamasi kronis, kortisol tidak poten lagi menjalankan
fungsinya sebagai antiinflamasi, sehingga proses inflamasi dan umpan balik positif ke HPAaxis akan terus berlanjut.
3.1 Hipotesis Penelitian
Terdapat pengaruh psikoterapi terhadap respon kemoterapi secara klinispada wanita dengan
Locally Advanced Breast Cancer.

20
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

BAB 4
METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis dan rancangan penelitian ini merupakan Randomized Clinical Trial (RCT)
dengan pemberian suatu edukasi / psikoterapi.
4.2 Populasi, Sampel, Besar Sampel, Teknik Pengambilan Sampel, Kriteria Inklusi dan
Eksklusi
4.2.1

Populasi
Populasi penelitian adalah semua wanita dengan Locally Advanced
Breast Cancer di RSUD dr. Soetomo Surabaya.

4.2.2

Sampel
Sampel penelitian adalah semua wanita usia 30 hingga 60 tahun dengan
Locally Advanced Breast Canceryang mendapatkan kemoterapi neo-adjuvan di
RSUD dr. Soetomo Surabaya.

4.2.2.1 Perkiraan Jumlah Sampel
Karena penelitian bersifat prospektif eksperimental dan penelitian ini belum
pernah dilakukan dimanapun jadi penentuan Standar Deviasi dan populasi awal
belum bisa ditentukan maka digunakan formula dari Federer.
(n-1) (k-1) > 15
Penelitian ini menggunakan dua kelompok yakni kelompok dengan perlakuan
pemberian psikoterapi yang lain kelompok tanpa pemberian psikoterapi
sehingga terdapat 2 perlakuan (k) maka n sampel adalah
(n-1) (2-1) >15
(1n-1) > 15
N > 16

+ 10% = 18

Jadi N >18

21
KARYA AKHIR

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ...

RICKY WIBOWO, dr

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

Dengan asumsi N berlaku untuk satu perlakuan (kelompok) dan peneliti ingin
menambah jumlah sampel 10% untuk mengantisipasi kejadian dropped out
yang tak lebih dari 10% sehingga jumlah sampel untuk penelitian ini adalah
minimal 18 untuk masing-masing sampel24.
4.2.2.2 Kriteria Inklusi
1. Tidak buta aksara dan dapat menulis.
2. Bersedia ikut dalam penelitian ini.
3. Kemoterapi yang didapat merupakan kemoterapi pertama kali.
4.2.2.3 Kriterian Eksklusi
1. Pasien dengan kondisi umum yang lemah digambarkan dalam status
performa dengan skala pengukuran nilai dari Karnoffsky< 70%.
2. Pasien dengan gangguan psikotik.
3. Pasien dengan kanker payudara residif.
4.2.3

Cara Pengambilan Sampel
Sampel diambil secara acak berdasarkan kriteria inklusif dan eksklusif.
Sampel akan dinilai dengan melihat status rekam medik dan dikonfirmasi
dengan pemeriksaaan klinis oleh peneliti