Formulir Laporan Singkat Pelaksanaan Kegiatan

FORM-PM-SP-05.9
LAPORAN SINGKAT PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM/ KEGIATAN
:
TANGGAL PELAKSANAAN :
KOORDINATOR KEGIATAN :
1. Sasaran peserta
: ………………………………… orang
 Jumlah peserta datang
: ………………………………… orang
 Peserta tidak datang
: ………………………………… orang
NO
NAMA PESERTA
INSTANSI
ALASAN
1.
2.
3.
4.
2. Proses selama KBM

a. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
c. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
d. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
e. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
3. Hambatan/ permasalahan yang muncul selama diklat
a. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
c. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
d. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
e. ………………………………………………………………………………………………………

…………………..
4. Pemecahan masalah
a. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..

c. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
d. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
e. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
5. Keluaran/ hasil
a. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
c. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..

d. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
e. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
6. Manfaat
a. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
c. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
d. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
e. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
7. Dampak
a. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..

c. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
d. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..
e. ………………………………………………………………………………………………………
…………………..