Lembar Permohonan KP

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK

Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

LEMBAR PERMOHONAN KERJA PRAKTIK (FR-KP1)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NIM

:

* …………………………….. NAMA : * .....................................................

NO. HP

:

* …………………………….. E-MAIL : * ....................................................

JURUSAN

:

* ...............................................................................................................

SKS/IPK Yang Ditempuh : * ..............................................................................................
di isi dengan melihat E-SIA (tidak melampirkan transkrip)

JUDUL PRA PROPOSAL KP : * ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Mengajukan permohonan kepada Dekan Fakultas Teknik Unsoed untuk dapat mengikuti
KERJA PRAKTIK
STATUS
No.
1
2

3.a

ITEM EVALUASI
Surat diterima KP dari Perusahaan atau Instansi

BAPENDIK

KOMISI

Praproposal 1 Eksemplar ( dalam 1 MAP)
sesuaikan warna MAP dengan masing-2 Prodi
Jumlah SKS ( minimal 100 SKS dan
IPK ( >=2.0 )

3.b

Jumlah SKS ( minimal 90 SKS dan
IPK ( >=2.75 )

4

KESIMPULAN

Mengetahui
Pembimbing Akademik

Purbalingga,
Pemohon Kerja Praktik

…………………………………….
NIP. ………………………………

…………………………………….
NIM. …………………..................

Catatan : * Diisi Oleh Mahasiswa
(Rangkap 3 : Bapendik, Komisi, Pembimbing Akademik)