Lembar Permohonan Yudisium

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK

Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

LEMBAR PERMOHONAN YUDISIUM (FR-TA6)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NIM

:

*………………………....... NAMA : * ..................................................

EMAIL : * : …………………………………. NO. HP : * .................................................
JURUSAN : *

............................................................................................................

PERNAH CUTI AKADEMIK : * Ya, dari semester …………… sampai ........................
Tidak
JUDUL TA : *

............................................................................................................
............................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dapat melaksanakan Yudisium sebagai syarat kelulusan
STATUS
NO.
1

ITEM EVALUASI
Menyerahkan (SPK) Surat Perintah Kerja Tugas Akhir (TA) dan
Surat Tugas Pembimbingan Tugas Akhir - TA -(Wajib di
lampirkan)

2

Berkas Penilaian Komprehensif (Pendadaran) disiapkan Bapendik

3

Distribusi Jilid Laporan Tugas Akhir ke :PII Fakultas
Teknik,Pembimbing 1 dan 2 menggunakan FORM Distribusi
Laporan

4
5

BAPENDIK

KOMISI

Bukti Distribusi Jilid Laporan TA ke PERPUSTAKAAN UNSOED
Surat cuti akademik ( apabila pernah cuti dan wajib di
lampirkan)

6

Foto Copy Ijasah SMA/SMK (

7

Mengisi Surat Keterangan Pendamping Ijazah SKPI pada SIA, di
cetak serta lampiran foto copy Sertifikat

8

Biodata mahasiswa adalah Biodata pada saat mendaftar wisuda
On-Line setelah yudisium Fakultas - di Print Out dan di kumpulkan

Catatan : * Diisi oleh mahasiswa

wajib di lampirkan)

Purbalingga,*
Pemohon Yudisium

(

*)