– Fakultas Ilmu Administrasi

Perihal

: Mengundurkan diri

Kepada Yth.

: Bapak Rektor
Universitas Brawijaya
Malang

Dengan hormat yang bertandatangan dibawah ini, saya mahasiswa Fakultas Ilmu
Administrasi Universitas Brawijaya :
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
Alamat Asal

:
:
:

:
:

...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Nomor Telepon : ...................................................
Mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri dari Fakultas Ilmu Administrasi
Universitas Brawijaya dengan alasan ........................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan ;
1. KTM Asli
2. Daftar Nilai
3. Bukti Pembayaran SPP terakhir, (data dukung lainnya)
4. Foto Kopi KTP Orang Tua/ Wali
5. Foto Kopi Kartu Keluarga
Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan

terimakasih.
Mengetahui
Orang Tua/ Wali Mahasiswa

................, ................................
Hormat Saya,

...................................................

...................................................

Menyetujui
A.n Dekan Fakultas Ilmu Administrasi
Pembantu Dekan I

Dr. M.R. Khairul Muluk, M.Si
NIP. 197105101998031004