– Fakultas Ilmu Administrasi

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id
E-mail: fia@ub.ac.id

DATA MAHASISWA
1. Jenjang akademik

: S-1

2. Nama lengkap

: ................................................

3. NIM

: ................................................

4. Jurusan/Program Studi

: Administrasi ................................................

5. Biaya studi

: ................................................

6. Alamat
a. Asal
1. Propinsi

: ................................................

2. Kabupaten

: ................................................

3. Alamat rumah (Sesuai KTP)

: ................................................
Pangarangan-Sumenep 69412.

4. Telpon Rumah & HP

: ................................................/ ................................................

b. Di Malang
1. Alamat rumah

: ................................................

2. Telpon

: ................................................

7. Tahun
jenjang studi

: Tahun ................................................

: S1 Murni

8. Tahun lulus SMA

: ................................................

9. Judul skripsi

: ................................................
................................................

10. Tanggal judul/tema Disetujui Prodi

: ................................................

11. Lokasi penelitian

: ................................................

12. Susunan komisi pembimbing

: 1. ................................................
2. ................................................

13. Ketua Program Studi/
Sekretaris Program Studi ...................

: ................................................
: ................................................