IKI
18 Apakah Anda menderita ?
PENYAKIT KERADANGAN
Pneumonia
Glomerulonefritis
pascastreptokus
Staphylococcus
akut
aureus
Endokarditis infektif
Abses hati piogenik
LL :
2
6
2
7
2
8
Apakah anda pernah sakit
gigi dalam 1 tahun / 6 bulan
terakhir?
Bagian gigi mana yang anda
rasakan sakit ?
Apa yang anda lakukan
dengan sakit gigi tersebut ?
2
9
3
0
3
1
Apa keluhan saat ini gigi
tersebut masih sakit ?
Apakah anda pernah
mengalami sakit serius ?
Sakit apa yang pernah anda
derita ?
3
2
Sejak kapan anda mengalami
sakit serius tersebut ?
3
3
Gejala / tanda apa yang anda
rasakan terkait penyakit
serius tersebut ?
Ya
Tidak
Atas kanan
Atas kiri
Atas depan
Bawah kanan
Bawah kiri
Bawah depan
Periksa ke klinik dokter gigi
Periksa ke puskesmas / RS
Periksa ke perawat gigi
Periksa ke tukang gigi
;Periksa ke dukun
Dibiarkan hingga sembuh
sendiri
Masih sakit
Tidak sakit
Ya
Tidak
Jantung
paru
Hati
0-5 tahun yang lalu
Ginjal
LL :
6-10 tahun yang
lalu
demam
menggigil
Bintik roth*
Nodus Osler*
oligouria
Mual/muntah
11-15 tahun yang
lalu
>15 tahun yang lalu
Batuk dgn
sputum
purulen
Jari tabuh
Nyeri dada
petekia
Lesi
Janeway*
anuria
Nyeri perut
dan
pinggang
Bb berkurang
malaise
Edema
wajah,
kelopak
mata
Sesak
Urin
berwarna
kola
Edema
pada
tungkai
Nyeri tekan
Splinter
hemorrhag
es*
Hematuria
Hipertensi
ikterus
napas
perut
kanan
LL :
*Keterangan
3
4
Apa yang anda lakukan
dengan sakit serius tersebut ?
3
5
3
6
3
7
Apa keluhan saat ini penyakit
tersebut masih sakit ?
Apakah anda sedang
mengonsumsi obat ?
Obat apa yang sedang
konsumsi ?
Splinter hemorrhages : garis-garis berwarna merah gelap & linier terletak dibawah
kuku
Bintik Roth : perdarahan retina, berbentuk oval, pada bagian tengah bersih / pucat
Nodus Osler : nodul kecil, nyeri, pada bantalan jari tangan & kaki yang menetap
selama beberapa jam-hari
Lesi Janeway : daerah perdarahan berbentuk macular, tidak nyeri, pada telapak
tangan & kaki
Periksa ke klinik dokter
Periksa ke puskesmas / RS
Periksa ke mantri
Periksa ke dukun
Dibiarkan hingga sembuh sendiri
Masih sakit
Tidak sakit
Ya
Tidak
Analgesik, sebutkan……………
Antibiotik, sebutkan……………
Antipiretik, sebutkan…………..
Antiinflamasi, sebutkan……….
Antijamur, sebutkan............
LL :
Jember, Tgl
-
-2017
(Nama Pemeriksa)
PENYAKIT KERADANGAN
Pneumonia
Glomerulonefritis
pascastreptokus
Staphylococcus
akut
aureus
Endokarditis infektif
Abses hati piogenik
LL :
2
6
2
7
2
8
Apakah anda pernah sakit
gigi dalam 1 tahun / 6 bulan
terakhir?
Bagian gigi mana yang anda
rasakan sakit ?
Apa yang anda lakukan
dengan sakit gigi tersebut ?
2
9
3
0
3
1
Apa keluhan saat ini gigi
tersebut masih sakit ?
Apakah anda pernah
mengalami sakit serius ?
Sakit apa yang pernah anda
derita ?
3
2
Sejak kapan anda mengalami
sakit serius tersebut ?
3
3
Gejala / tanda apa yang anda
rasakan terkait penyakit
serius tersebut ?
Ya
Tidak
Atas kanan
Atas kiri
Atas depan
Bawah kanan
Bawah kiri
Bawah depan
Periksa ke klinik dokter gigi
Periksa ke puskesmas / RS
Periksa ke perawat gigi
Periksa ke tukang gigi
;Periksa ke dukun
Dibiarkan hingga sembuh
sendiri
Masih sakit
Tidak sakit
Ya
Tidak
Jantung
paru
Hati
0-5 tahun yang lalu
Ginjal
LL :
6-10 tahun yang
lalu
demam
menggigil
Bintik roth*
Nodus Osler*
oligouria
Mual/muntah
11-15 tahun yang
lalu
>15 tahun yang lalu
Batuk dgn
sputum
purulen
Jari tabuh
Nyeri dada
petekia
Lesi
Janeway*
anuria
Nyeri perut
dan
pinggang
Bb berkurang
malaise
Edema
wajah,
kelopak
mata
Sesak
Urin
berwarna
kola
Edema
pada
tungkai
Nyeri tekan
Splinter
hemorrhag
es*
Hematuria
Hipertensi
ikterus
napas
perut
kanan
LL :
*Keterangan
3
4
Apa yang anda lakukan
dengan sakit serius tersebut ?
3
5
3
6
3
7
Apa keluhan saat ini penyakit
tersebut masih sakit ?
Apakah anda sedang
mengonsumsi obat ?
Obat apa yang sedang
konsumsi ?
Splinter hemorrhages : garis-garis berwarna merah gelap & linier terletak dibawah
kuku
Bintik Roth : perdarahan retina, berbentuk oval, pada bagian tengah bersih / pucat
Nodus Osler : nodul kecil, nyeri, pada bantalan jari tangan & kaki yang menetap
selama beberapa jam-hari
Lesi Janeway : daerah perdarahan berbentuk macular, tidak nyeri, pada telapak
tangan & kaki
Periksa ke klinik dokter
Periksa ke puskesmas / RS
Periksa ke mantri
Periksa ke dukun
Dibiarkan hingga sembuh sendiri
Masih sakit
Tidak sakit
Ya
Tidak
Analgesik, sebutkan……………
Antibiotik, sebutkan……………
Antipiretik, sebutkan…………..
Antiinflamasi, sebutkan……….
Antijamur, sebutkan............
LL :
Jember, Tgl
-
-2017
(Nama Pemeriksa)