SURAT KETERANGAN GANTI NAMA IJAZAH SMP

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 2 TOROH
SEKOLAH STANDAR NASIONAL

Jl. Raya Ds. Depok No. 61  ( 0292 ) 422205 Kec. Toroh – Kab. Grobogan  58171
Email : smpnduatoroh@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN GANTI NAMA IJAZAH SMP
Nomor : 421.7 / 359 / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 2 Toroh Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa
Tengah menerangkan bahwa :
Ijazah / STTB nomor seri
Atas nama
Tempat dan tanggal lahir
Nama orang tua
NIS
Tahun pelajaran

:

:
:
:
:
:

No. 03 OA ob 0673595
SRI KARTINI
Toroh, Grobogan, 10 Februari 1980
Djasri
1549
1995 / 1996

Bahwa
1. Berdasarkan Dokumen Penetapan dari Pengadilan Negeri Purwodadi Kab. Grobogan Nomor :
53/Pdt.P/2015/PN.Pwd, tanggal 09 Juni 2015, tentang Permohonan Perubahan Nama dan
Tanggal Kelahiran atas nama SRI KARTINI.
2. Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3315-LT-20062015-0075, tanggal 20 Juni 2015, atas nama
ATINING IGUH HARMINTEN.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, berdasarkan data di atas serta bukti yang ada, bahwa

yang bersangkutan telah melakukan ganti Nama dan Tanggal Kelahiran sbb :
NAMA DAN TANGGAL LAHIR SETELAH DIGANTI
Nama
Tempat Tgl. Lahir

:
:

ATINING IGUH HARMINTEN
GROBOGAN, 10 AGUSTUS 1980

NAMA DAN TANGGAL LAHIR SEBELUM DIGANTI
Nama
Tempat Tgl. Lahir

:
:

SRI KARTINI
GROBOGAN, 10 FEBRUARI 1980

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah /STTB yang ada.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Toroh, 26 Juni 2015
KEPALA SMP NEGERI 2 TOROH
KABUPATEN GROBOGAN

AGUS PRASETYO, S.Pd.,M.Pd.
Pembina, IV/a

NIP. 19640401 198603 1 012
Mengetahui ;
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GROBOGAN

Drs. H. KARSONO, M.Pd.
Pembina Utama Muda, IV/c

NIP. 19580418 198103 1 016