2015 3402 ques VPLB2015 S

VPLB2015-S

REPUBLIK INDONESIA

PILOT SURVEI PERDAGANGAN LINTAS BATAS INDONESIA 2015
No. Urut Sampel:

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota *)
3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan*)
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan*)
*)

Perkotaan -1

Pedesaan -2

Coret yang tidak perlu

BLOK II. REKAPITULASI
1.

Banyaknya responden yang ditemukan

2.

Banyaknya calon responden yang melakukan perdagangan lintas batas

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS
Na a Pe cacah: …………………………………………….

Ta ggal Pe cacaha : ………………………..

Paraf: ……………………….

Na a Pe eriksa: ………………………………………….

Ta ggal Pe eriksaa : ……………………….

Paraf: ……………………….

Halaman..........dari..........halaman

BLOK IV. DAFTAR CALON RESPONDEN
Calon Responden

Narasumber/Jabatan
(Ketua SLS, Tokoh Agama, Tokoh
masyarakat, dll)

(1)

No.

(2)

A. Jumlah halaman ini
B. Jumlah kumulatif halaman sebelumnya
C. Jumlah kumulatif halaman ini (A+B)

Nama Responden

(3)

Ditanyakan kepada narasumber

Alamat:
(Nama Jalan, RT/RW, Dusun, dsb)

Identifikasi
Keberadaan
Calon
Responden

(4)

Ada
-1
Tidak ada - 0

(5)

Bila kol =’1’
Apakah
melakukan
perdagangan
lintas batas
Ya
Tidak
(6)

kol

Bila
=’1’

Beri tanda
(√)

-1

-0
(7)

Halaman..........dari..........halaman

BLOK IV. DAFTAR CALON RESPONDEN
Calon Responden

Narasumber/Jabatan
(Ketua SLS, Tokoh Agama, Tokoh
masyarakat, dll)

(1)

No.

(2)

A. Jumlah halaman ini
B. Jumlah kumulatif halaman sebelumnya

C. Jumlah kumulatif halaman ini (A+B)

Nama Responden

(3)

Ditanyakan kepada narasumber

Alamat:
(Nama Jalan, RT/RW, Dusun, dsb)

Identifikasi
Keberadaan
Calon
Responden

(4)

Ada
-1

Tidak ada - 0
(5)

Bila kol =’1’
Apakah
melakukan
perdagangan
lintas batas
Ya
Tidak
(6)

kol

Bila
=’1’

Beri tanda
(√)

-1
-0
(7)

BADAN PUSAT STATISTIK
Jl. Dr. Sutomo No. 6-8 Jakarta 10710
Telp.: (021)3841195, 3842508, 3810291-4, Fax.: (021)3857046
Homepage: http://www.bps.go.id E-mail: bpshq@bps.go.id