2015 2173 ques II B 2015

Lembaran ini digunakan untuk melaporkan keadaan perusahaan
yang tidak dapat mengisi kuesioner II - A.

II - B
2015

BLOK I KETERANGAN UMUM (dikutip dari Direktori BPS)
KIP tidak terisi tidak boleh dikirim ke BPS RI
KIP

Nama Perusahaan

Rata-rata pekerja 2012

Alamat
Provinsi

BLOK II

Kabupaten/Kota*)

Kecamatan

Telepon

(

)

Fax

(

)

KETERANGAN PERUSAHAAN TUTUP, KECIL, DAN USANG
Beri tanda √ pada sel yang sesuai, isi dengan keterangan yang benar

Keadaan

Alasan

Rata-rata pekerja
Mulai
Bulan / Tahun 2015
2016

a. Tutup

Situasi tutup ( √ )
Sementara
Permanen

Sumber informasi :

/

Alasan tutup :
b. Kecil

Tk < 20

/

c. Usang

Tidak
memenuhi
syarat sebagai
perusahaan
baru

Gabung

/

dengan 

Dobel

/

dengan 

BLOK III

/
Kegiatan utama

KIP Pasangan dobel/gabung

Nama Pasangan dobel/gabung

KETERANGAN PERUSAHAAN PINDAH KE KABUPATEN/KOTA LAIN
Blok ini diisi pencacah

Lingkari kode yang sesuai
Kode

Pindah

Bulan / Tahun

Direktori diubah
menjadi

1

Di luar Provinsi

/

Tutup

2

Di dalam Provinsi

/

Alamat baru

3

Tidak diketahui

/

Tutup

BLOK IV

Kabupaten/Kota *)

Alamat baru
Kecamatan

Jalan & Nomor

KETERANGAN PERUSAHAAN AKTIF YANG NON RESPON
Hanya diisi setelah batas waktu pengembalian kuesioner survei

Kunjungan pencacah ke Perusahaan

Rata-rata Tenaga Kerja 2015

orang

Tanggal kunjungan pertama

/

/

Bahan baku 2015 (Rp)

000

Tanggal kunjungan terakhir

/

/

Produksi 2015 (Rp)

000

Makloon 2015 (Rp)

000

Jumlah kunjungan

( kali )

Lembaran ini digunakan untuk melaporkan keadaan perusahaan
yang tidak dapat mengisi kuesioner II - A.

BLOK V

II - B

2015

PEMERIKSAAN BPS KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI

A. BPS KABUPATEN/KOTA
Beri tanda (√) pada jawaban yang sesuai :
1. Khusus untuk Industri besar dan sedang, bila blok II terisi :
a. Apakah tenaga kerja pada tahun 2015, jumlahnya 100 orang atau lebih ?
 Ya
 Tidak
b. Bila Ya, BPS Kabupaten/Kota melakukan cek kembali dengan cara :
 Langsung ke lapangan
 Melalui telepon
 Tidak melakukan pengecekan
2. Bila salah satu blok II atau blok III terisi, hasil pengecekan :
 Benar
 Tidak benar
3. Bila blok IV terisi, kunjungan dilakukan oleh struktural di BPS Kabupaten/Kota ...............(
Nama Pemeriksa ke lapangan

Tanggal Pemeriksaan ke lapangan

NIP

Tanda tangan

) kali
/

/

B. BPS Provinsi
(hanya diisi jika perusahaan usang, pindah, non respon)
1.
2.

3.

Bila usang, hasil pengecekan :
 Benar

 Tidak benar
Bila pindah, keterangan tentang pindah sudah disampaikan ke
BPS Kabupaten/Kota : ..................................... atau BPS Provinsi .......................................
Pada tanggal :
/
/
Bila blok IV terisi, kunjungan dilakukan oleh struktural di BPS Provinsi
........... (

Nama Pemeriksa ke lapangan

Tanggal Pemeriksaan ke lapangan

NIP

Tanda tangan

BLOK VI

/

IDENTITAS PETUGAS

Petugas / pemeriksa
Pencacah
BPS Kabupaten / Kota
BPS Provinsi

) kali

Nama

NIP

Tanda tangan

Tanggal

/