2015 3237 ques SKTNP B 2015

RAHASIA

SKTNP-B 2015

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PUSAT STATISTIK
SURVEI KHUSUS TRIWULANAN NERACA PRODUKSI - LAPANGAN USAHA BARANG
TAHUN 2015
Perhatian :
1. Tujuan survei ini adalah untuk mengetahui pola produksi dan pendapatan triwulanan perusahaan/usaha
2. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan PDB/PDRB Triwulanan
3. Pelaksanaan kegiatan ini berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik.
4. Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak, dan tidak dipungut biaya.

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
(1)
1. Provinsi

: ……………………………………………………………..........................

2. Kabupaten/Kota*)

: ……………………………………………………………..........................

3. Kecamatan

: ……………………………………………………………..........................

4. Kelurahan/Desa*)

: ……………………………………………………………..........................

(2)

*)coret yang tidak sesuai

Rincian
(1)

BLOK II. KETERANGAN PETUGAS

Pencacah
(2)

Pemeriksa
(3)

5. Nama petugas
6. Tanggal pelaksanaan kegiatan
7. Tanda tangan
BLOK III. INFORMASI UMUM
8. Periode data yang dicakup
a. 1 Juli - 30 September 2014

9.

Beri centang ( P) pada kotak
/ Triwulan III - 2014

b.

1 Oktober - 31 Desember 2014

/ Triwulan IV - 2014

c.

1 Januari - 31 Maret 2015

/ Triwulan I - 2015

d.

1 April - 30 Juni 2015

/ Triwulan II - 2015

e.

1 Juli - 30 September 2015

/ Triwulan III - 2015

Nama Perusahaan/Pengusaha

: ……………………………………………………………................

10. A l a m a t

: ……………………………………………………………................

11. No Telp /Fax

: ……………………………………………………………................

12. Tuliskan aktivitas perusahaan/usaha dari pendapatan utamanya
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

KBLI 2009

BLOK IV. KETENAGAKERJAAN
Triwulan ................

Triwulan ................

13. Jumlah orang yang bekerja di perusahaan/usaha selama
periode data yang dicakup (termasuk pemilik)

BLOK V. PRODUKSI DAN PENDAPATAN
Triwulan ................

Triwulan ................

14. Produksi dan pendapatan perusahaan/usaha selama periode
data yang dicakup dari kegiatan:
a. Produksi
Satuan*)
KBKI 2010
............................................ ...............
............................................ ...............

............................................ ...............
............................................ ...............
b.

Penjualan/Pendapatan (rupiah)
............................................

KBKI 2010

............................................
............................................
............................................
c.
*)

Jumlah Penjualan/Pendapatan (rupiah)

Satuan produksi untuk barang galian dan air bersih dalam m3, ayam pedaging dalam ekor, telur unggas dalam kg,
es batu dalam batang/balok.
BLOK VI. CATATAN

Tuliskan fenomena/alasan kenaikan/penurunan produksi, penjualan, dan/atau tenaga kerja

Diisi dengan sebenarnya,
………………………………..,
5

………………………………………….
Nama, Tanda tangan dan Cap Perusahaan
Untuk hal-hal yang kurang jelas, harap hubungi BPS Propinsi/Kabupaten/Kota…………………….
Nama
: ………………………………………………………
Alamat/ No. Telp.
: ……………………………………………………..
………………………………………………………