Lampiran 2 Form Surat Pernyataan

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .................................................
NIP
: .................................................
NIDN
: .................................................
Jabatan Fungsional :
................................................. Tmt.
:
................
(dd-mm-yyyy)
Pangkat/Golongan :
...................................
.............. *)
Tmt.
:
................ (dd-mmyyyy)

PTS Tempat Kerja : .................................................
Nomor HP/Telp. : .................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan ini TIDAK / SEDANG
**) Tugas Belajar;
2. Aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi
sejak awal semeter genap 2011-2012 sampai dengan akhir bulan
Desember 2012;
3. Tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain;
4. Tidak/Sedang **) menjalani hukuman administratif sedang atau
berat menurut peraturan perundang-undangan/peraturan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
tekanan dari pihak lain, dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup menerima sangsi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
........................, .................
.. 2012
Mengetahui :

Rektor/Ketua/Direktur **)

Yang membuat Pernyataan,
Meterai
Rp. 6.000,-

......................................................
...........

...........................................

NIP / NIDN **)
Keterangan :
*) Dosen tetap yayasan isi Pangkat/Golongan Inpassing
**) Coret yang tidak perlu