Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo TEMPLATE DPLH
KATA PENGANTAR
Kantor ............. merupakan bangunan gedung yang terletak di Dusun ….., Desa …..,
Kecamatan ….., Kabupaten Kulon Progo, dalam rangka melakukan aktivitas perkantoran.
Gedung tersebut mulai dibangun pada tahun … dan mulai digunakan sebagai tempat
perkantoran pada tahun …..
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, setiap kegiatan yang menimbulkan dampak lingkungan diwajibkan menyusun
dokumen lingkungan, maka pengoperasian bangunan gedung perkantoran perlu
dilengkapi dengan penyusunan dokumen lingkungan hidup. Dokumen lingkungan hidup
yang disusun adalah Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) untuk usaha
dan/atau kegiatan yangsudah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan tetapi belum
memilikiUKL-UPL dengan kriteria usaha dan/atau kegiatan bangunan gedung sebagai
berikut : luas lahan 0,5 Ha sampai dengan 5 Ha, luas lantai bangunan 500 m 2sampai
dengan 10.000 m2..
Maksud dan tujuan penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup Kegiatan
Perkantoran .................... adalah rujukan untuk melaksanakan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan untuk selanjutnya dilaporkan kepada instansi lingkungan hidup di
Kabupaten Kulon Progo.
Kulon Progo, … Mei 2017
Penanggung Jawab Kegiatan ….
ttd
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kepala
1
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................ 1
DAFTAR ISI........................................................................................................................ 2
DAFTAR TABEL................................................................................................................. 3
DAFTAR GAMBAR............................................................................................................. 4
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................................... 5
DAFTAR ISTILAH............................................................................................................... 6
I.
INFORMASI UMUM....................................................................................................7
1.1.
Penanggung Jawab Kegiatan...............................................................................7
1.2.
Lokasi Kegiatan....................................................................................................7
1.3.
Bidang Usaha dan/atau Kegiatan.........................................................................7
1.4.
Latar Belakang.....................................................................................................7
1.5.
Perizinan yang Dimiliki.........................................................................................8
II.
DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN...............................................................9
2.1.
Kegiatan Utama...................................................................................................9
2.2.
Kegiatan Penunjang...........................................................................................11
2.3.
Sarana Penunjang..............................................................................................11
2.4.
Kegiatan Lainnya................................................................................................14
III.
2.4.1.
Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar....................................................14
2.4.2.
Pengelolaan Limbah Domestik........................................................................
2.4.3.
Pencegahan Kebakaran..................................................................................
UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN..................15
SURAT PERNYATAAN.........................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................
LAMPIRAN...........................................................................................................................
2
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR TABEL
3
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR GAMBAR
4
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
5
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR LAMPIRAN
6
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR ISTILAH
7
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
I. INFORMASI UMUM
I.1.
Penanggung Jawab Kegiatan
Penanggung jawab kegiatan adalah:
a. Nama Instansi
: ....
b. Alamat
: .....
c. Nomor Telepon
: ....
d. Nomor Faksimili
: ....
e. Email
: ....
f.
Penanggung Jawab : ....
g. Jabatan
I.2.
: Kepala
Lokasi Kegiatan
Bangunan gedungkantor….terletak di Dusun … Desa ….., Kecamatan …..,Kabupaten
Kulon Progo. Peta lokasi kegiatan disampaikan pada Gambar 1.1.
Gambar 1.1. Peta Lokasi Kegiatan
I.3.
Bidang Usaha dan/atau Kegiatan
Bidang usaha dan/atau kegiatan adalahperkantoran..................
I.4.
Latar Belakang
Bangunan gedung ….mulai dibangun pada tahun … dan digunakan sebagai tempat
perkantoran mulai tahun …., dengan total luas lantai bangunan gedung … m2 dari luas
total lahan … m2.Berdasarkan Peraturan MENLH Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis
Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Amdal, maka bangunan gedung
dengan luas bangunan < 10.000 m2 dan/atau luas lahan < 5 Ha merupakan kegiatan yang
tidak termasuk dalam kriteria kegiatan wajib memiliki Amdal, sehingga kegiatan tersebut
wajib dilengkapi dengan UKL-UPL.
Penggunaan/pengoperasian bangunan gedung …. telah dilakukan sebelum tahun ….,
dimana pengoperasiannya telah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan dari ……. Namun
8
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
demikian, sejak mulai beroperasi, gedung tersebut belum dilengkapi dengan dokumen
lingkungan hidup, untuk itu merujuk Surat Edaran Menteri Negara Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor S.541/MENLHK/SETJEN/PLA.4/12/2016, Perihal Penyelesaian
Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Kegiatan yang Telah Berjalan, maka …. menyusun
DPLH bagi Pengoperasian …. Di Dusun …Desa ….., Kecamatan …..,Kabupaten Kulon
Progo. Adapun pedoman penyusunan dokumen DPLH mengacu kepada Peraturan
Menteri
Negara
Lingkungan
Hidup
dan
Kehutanan
Nomor
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.
I.5.
Perizinan yang Dimiliki
Perizinan yang telah dimiliki meliputi (Lampiran 1):
xxx.
xxx.
xxx.
9
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
II. DESKRIPSIUSAHA DAN/ATAU KEGIATAN
II.1.
Kegiatan Utama
Kegiatan utama yang dilakukan dalam mengoperasikan bangunan gedung….adalah
untuk kegiatan fungsi perkantoran.
Kedudukan kantor ..................sesuai dengan perda ......adalah ............
Tugas ....................adalah ..................
Sarana dan Prasarana Kantor .........................:
1) Luas kantor ....................... m2. Bangunan kantor ........ lantai yang dipergunakan
untuk ruang kerja, 1 ruang rapat, 1 ruang aula, 1 ruang perpustakaan, 1 ruang
laboratorium lingkungan, 1 kantin, Mushola.
2) Perpustakaan 1 unit yang mengkoleksi buku-buku, laporan-laporan dan dokumendokumen yang berkaitan dengan lingkungan hidup.
3) Peralatan Kantor berupa Peralatan mebeleur cukup memadai. Jumlah komputer
sebanyak .....buah, jumlah komputer/laptop sebanyak........buah, jumlah printer
sebanyak ....... buah. dll............
4) Kantor ..............mempunyailaboratoriumyang dilengkapi dengan berbagai peralatan
dan sarana penunjang lainnya untuk pengambilan sampel uji dan pengujian parameter
kualitas air (air sungai, air sumur, air bersih dan air limbah) dan udara (sumber emisi
bergerak. Pengujian parameter kualitas air terdiri parameter lapangan (pH, DHL, TDS,
suhu) sedangkan parameter laboratorium terdiri dari BOD, COD, Nitrat, Nitrit, Besi,
Cadminum, Keseduhan, DO, Khlorida, Seng dan lain lain.
5) Kantor ................................ memliliki...... mobil atau kendaraan roda empat dan 8
(delapan) kendaraan roda 2.
6) Untuk sarana Parkir tersedia lahan parkir baik bagi karyawan/karyawati maupun tamu
baik roda 2 maupun roda 4.
7) Kantor ..................... memiliki IPAL Laboratorium dan TPS Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3)
8) Kantor .......................memiliki resapan air hujan sebanyak 4 buah yang berfungsi
sebagai konservasi.
9) Rincian Penggunaan Lahan
No.
Pemanfaatan
Luas
(m²)
Persentase
1.
Luas Lahan
2.
Luas Dasar Bangunan
3.
Area Parkir (grass block)
4.
Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Ket : Area Grass Block sebagai penunjang RTH
Kegiatan operasional perkantoran :
- Operasional Kantor
Kegiatan Perkantoran mulai beroperasi dari pukul 07.30 – 16.00. Kegiatan ini
melibatkan semua karyawan baik pejabat struktural, pejabat fungsional, tenaga
kontrak dan outsourcing yang ada dalam struktur organisasi
-
Tenaga kerja operasional
:
10
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Rincian Pegawai
PNS Laki Laki
PNS Perempuan
Tenaga Kontrak Laki-laki
Tenaga
Kontrak
Perempuan
Cleaning Service
Jumlah
Keterangan
Gambar 2.1. Tata Letak Sarana dan Prasarana ….
Bangunan gedung ….dioperasikan untuk kegiatan perkantoran dengan rincian Pegawai
….. sebagai disajikan pada Tabel 2.2, sedangkan Gambar 2.2 menyajikan struktur
organisasi …
Gambar 2.2. Struktur Organisasi … 2017
11
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
II.2.
Kegiatan Penunjang
Kegiatan penunjang yang dilakukan adalah melakukan perawatan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana yang tersedia. Perawatan dan pemeliharaan yang dilakukan
diantaranya melakukan pemangkasan tanaman dan rumput, merapikan taman, perawatan
peralatan, bangunan gedung. Selain itu, memelihara kebersihan ruangan, seperti
kegiatan menyapu dan mengepel.
II.3.
No
1
Sarana Penunjang
Jenis Kegiatan
Pendukung
Penggunaan air
bersih
Penjelasan/Deskripsi
Kebutuhan Air untuk operasional kantor ........bersumber dari
......., adapun estimasi kebutuhan air bersih berdasarkan
kapasitas bangunan dan jumlah karyawan adalah sebesar
....m³/hari. Dari volume kebutuhan air bersih tersebut, sebesar
100% dipenuhi dari air ..........
Kebutuhan energi listrik untuk operasional harian kantor
............bersumber dari PLN
Untuk antisipasi padamnya listrik dari PLN, dibackup dengan
Genset yang ditempatkan diluar gedung yakni di lahan parkir
yang digunakan apabila listrik padam
2
Penggunaan
listrik
Adapun tabel penggunaan Energi listrik ............. sebagai berikut
:
No.
1.
2.
3
4
Pembuangan
air limbah
Tempat
sampah dan
TPS
Asal
Sumber
Energi
PLN
Genset
Jenis
Energi
Penggunaa
n Energi
Listrik
Diesel
Operasional
Backup
Kapasit
as
Pembuangan limbah cair dari operasional karyawan kantor
...............dilakukan dengan septicktank,
Untuk septicktank yang ada di ..........sebanyak ..... buah yang
ditempatkan di sisi utara gedung,
Limbah padat domestik/sampah berasal dari semua aktivitas
yang menghasilkan buangan limbah padat yang lazim disebut
sampah. Limbah domestik berupa garbage (sampah basah)
12
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
No
Jenis Kegiatan
Pendukung
Penjelasan/Deskripsi
yaitu sampah berasal dari daun dari pepohonan, Pemotongan
dan pemangkasan rumput atau tanaman sekitar serta sisa
makanan dan minuman. Selain itu dihasilkan juga sampah
kering berupa rubbish/ sampah kering yang terdiri dari sisa
plastik pembungkus, kertas, kaleng bekas, gelas dan kaca
pecah.
(cantumkan
lokasi koordinat
penyimpanan
sampah dan
diagram
pengelolaan
sampah
gedung)
5
Penyimpanan
Limbah B3
Sistem pengelolaan sampah domestik (organik dan anorganik)
dilakukan dengan penempatan tempat – tempat sampah yang
sudah dibagi perjenis sampah untuk selanjutnya dikumpulkan
oleh pegawai outsourcing dari berbagai ruangan di kantor
................ dengan menggunakan tempat/wadah, selanjutnya
dilakukan proses pengangkutan ke TPS. Frekuensi
pengangkutan sampah dilakukan setiap hari. Setelah seluruh
sampah dikumpulkan dalam TPS dilanjutkan dengan
pembuangan ke TPS yang berada di areal Pingit dengan
menggunakan angkutan oleh petugas khusus yang telah
ditunjuk.
Limbah B3 dihasilkan dari operasional laboratorium. Limbah B3
yang dihasilkan laboratorium berupa sisa reagen dan bahan
kimia lainnya.
Air larian atau surface run off terjadi akibat adanya perubahan
alih fungsi lahan dari ruang terbuka hijau menjadi bangunan dan
fasilitas-fasilitas pendukungnya, sehingga air hujan yang
awalnya bisa meresap kedalam tanah akan limpas mengikuti
alirannya masuk ke dalam saluran drainase. Jika tidak dikelola
dengan baik maka air limpasan tersebut dapat menyebabkan
genangan dan banjir.
6
Pengelolaan air
larian
Pengelolaan terhadap air larian yang telah dilakukan oleh
................... adalah adalah sebagai berikut :
Membangun tutupan parkir dengan sistem paving block
agar air bisa diresapkan kedalam tanah.
Menjadikan lahan kosong menjadi RTH (ruang terbuka
hijau) dengan melakukan penghijauan.
Membangun sumur resapan air hujan yang berjumlah 4
sumur resapan
Kegiatan untuk Ruang Terbuka Hijau yang dilakukan oleh pihak
................ sebagai bentuk pengelolaan lingkungan adalah
penanaman berbagai vegetasi yang mengelilingi ruang parkir
baik tanaman herba, perdu maupun pohon.
Data jenis tanaman yang ditanam di ..................... adalah
sebagai berikut
7
Ruang Terbuka
Hijau
No
Jenis Tanaman
Diameter (d)/Tinggi (t)
Pohon
1
2
3
4
5
6
8
Penjagaan
Seluruh karyawan ...........yang berstatus PNS ikut dalam
13
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
Jenis Kegiatan
Pendukung
No
keselamatan
dan kesehatan
9
Aktifitas
tanggap darurat
10
Kegiatan parkir
11
Kegiatan kantin
12
Kegiatan
transportasi
14
Keamanan
15
Sumur
Resapan
16
Perawatan
Bangunan
18
Sistem
Drainase
II.4.
II.4.1.
Penjelasan/Deskripsi
program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan dari BPJS,
sedangkan untuk karyawan kontrak dan outsourcing
mendapatkan hak untuk jaminan pemeliharaan kesehatan dari
............ sesuai dengan kapasitas masing masing.
Untuk dan setiap 6 bulan sekali tenaga kerja akan diperiksakan
kesehatannya ke Poliklinik terdekat sebagai rujukan untuk
pemeriksaan kesehatan.
Untuk tanggap darurat kebakaran................ dilengkapi dengan
sarana kebakaran manual yaitu dengan sistem penyemprotan
langsung dari sumber api menggunakan alat pemadam api
ringan (APAR)
Akititas tanggap darurat gempa dan kebakaran dilakukan upaya
pengelolan dengan cara penyediaan stiker stiker yang ditempel
di gedung serta penyediaan apart dan pelatihan terhadap
karyawan ................ untuk penggunaan aparta serta simulasi
apabila terjadi bencana.
Apabila terdapat keadaan darurat kesehatan, bekerja sama
dengan beberapa pihak, yaitu Puskesmas ............serta
Polsek...............
Kegiatan parkir kendaraan untuk mobil dan motor berada di
samping sisi.....................dengan kapasitas parkir untuk motor
sebesar ................dan untuk mobil sebesar ................
Antisipasi apabila terjadi rapat atau pertemuan yang melibatkan
banyak
Kegiatan kantin yang ada di kantor .................. adalah
memasak dan mencuci peralatan dapur, dengan menggunakan
air untuk kebutuhan kantin sebesar ..............m³/hari digunakan
untuk kegiatan memasak dan mencuci peralatan dapur, air
limbah dari kantin yang dihasilkan seluruhnya mengalir ke
saluran septiktank tersendiri.
Kegiatan transportasi yang dilakukan di ................... meliputi
kegiatan lapangan berupa .......................
Kegiatan service kendaraan yang ada di ..............dilakukan di
bengkel resmi yang sudah di kontrak oleh ............., sehingga
tidak menghasilkan limbah oli bekas dari kendaraan
operasional.
Keamanan kantor dilakukan penjagaan oleh Penjaga kantor
selama 24 jam, dilengkapi juga dengan CCTV di setiap sudut
ruangan kantor untuk memantau situasi kantor ..................
Sistem pembuangan air hujan yang dilakukan di
...............adalah dengan ........................
Perawatan Bangunan Kantor ........................ dilakukan secara
rutin, adapun perawatan bangunan meliputi ................
Saluran drainase yang ada di ............... terletak di
...............untuk mengalirkan air hujan dari atap sisi selatan,
untuk air hujan dari gedung utama dilakukan pemipaan dan
disalurkan ke Saluran Resapan Air Hujan.
Kegiatan Lainnya
Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar
Pengelolaan
….memperhatikan keberadaan masyarakat sekitar sebagai bentuk
kepedulian. Kepedulian terhadap masyarakat sekitar yang dilakukan antara lain:
Bantuan suplai air bersih untuk xxxx.
14
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
Membuka kesempatan partisipasi bagi masyarakat sekitar dalam kegiatan
pemeliharaan gedung dan taman.
Mengakomodasi kegiatan Pengajian rutin warga di Masjid.
III.UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan disusun dalam
bentuk matrik yang disampaikan pada Tabel 3.1. Matrik tersebut disusun sesuai dengan
Peraturan
Menteri
Negara
Lingkungan
Hidup
dan
Kehutanan
Nomor
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup..
Pelaporan kepada instansi penerima pelaporan pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup dilakukan setiap 6 bulan sekali, 2 semester pada setiap
tahun selama operasi. Pelaporan diserahkan setelah pelaksanaan pengeolaan dan
pemantauan lingkungan hidup per periode terlampaui agar kinerja pelaksanaan setiap
semester dapat dievaluasi.
15
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
.
16
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
Tabel 3.1. Matrik Upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN
DAMPAK
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
1. Air Hujan
Penurunan
resapan air
hujan
a. Air hujan yang jatuh
ke lokasi gedung
kantor dapat
seluruhnya terserap
ke dalam tanah dan
tidak menjadi aliran
permukaan (run off).
b. Peraturan Menteri
Negara Lingkungan
Hidup Nomor 12
Tahun 2009 tentang
Pemanfaatan Air
Hujan.
a. Menyediakan lubang resapan
biopri (LRB) atau sumur
resapan.
b. Jumlah LRB disesuaikan
dengan luasan bangunan, yaitu
setiap luas bangunan 7 m2
dibuat 1 lubang biopori di
sekitarnya.
c. Memberi tutup lubang biopori
yang dilubangi sedemikian rupa
agar dapat melalukan air
permukaan namun dapat
mencegah ular bersarang
dalam lubang tesebut.
d. Memasukan serasah tanaman
dari kegiatan pemeliharaan ke
dalam LRB untuk dijadikan
kompos.
e. Memanen kompos dari LRB
saat kompos telah matang.
f. Memelihara LRB agar air hujan
dapat meresap ke dalam tanah.
g. Mempertahankan Koefisien
Dasar Bangunan (KDB)
Eksisting.
h. Mempertahankan ruang terbuka
hijau (RTH) bagi lahan yang
tidak digunakan sebagai
bangunan.
i. Menyalurkan air permukaan ke
saluran drainase.
2. Timbulan air
limbah sanitari
dari toilet,
kantin.
Penurunan
kualitas air
tanah/
permukaan
Jumlah Toilet : … unit
Kantin : … unit
a. Menyediakan tangki septik di
setiap bangunan gedung yang
memiliki toilet dan kamar
mandi.
b. Menyalurkan air limbah sanitari
ke dalam tangki septik.
LOKASI
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
Lubang Resapan
Biopori, RTH dan
saluran drainase
PERIODE
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
Terus menerus
selama operasi
Tangki septik
Terus menerus
selama operasi
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
Mengamati sedimentasi
(sumbatan) dan kinerja LRB
meresapkan air hujan. Hasil
pengamatan ditabulasikan dan
diuraikan secara deskriptif.
Mendata volume tangki septik
yang disedot. Kemudian hasil
pendataan ditabulasikan dan
dijumlahkan setiap bulan.
LOKASI
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
Lubang Resapan
Biopori, RTH dan
saluran drainase
PERIODE
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
Terus menerus
selama operasi
Tangki septik
Terus menerus
selama operasi
INSTITUSI
PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN
HIDUP
KETERA
NGAN
1. Pelaksana:
…...
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
1. Pelaksana:
…...
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
17
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN
DAMPAK
3. Timbulan
sampah
Penurunan
kualitas air
tanah
Utamanya
ini, karena
kemungkina
n leachet.
Lebih jauh
atau bisa
diganti
dengan
menyebabkan penyakit
dan
gangguan
estetika
Perkiraan jumlah
timbulan sampah :
1. Organik : .... kg/hari
2. Non Organik : ...
kg/hari
3. Logam : ... kg/hari
4. Penggunan
pendingin
ruangan (AC)
Efek rumah
kaca
Terdapat AC … buah
5. Timbulan
limbah B3
Pencemaran
tanah dan air
tanah
Jenis limbah B3 yang
dihasilkan dari aktifitas
antara lain : lampu
bekas, printer bekas, dll
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
c. Melakukan penyedotan tangki
septik yang penuh yang
berkerja sama dengan Dinas
Kebersihan dan Pertamanan
(DKP) Kabupaten/Kota ….
a. Menyediakan tempat sampah di
setiap gedung atau bangunan.
b. Mengumpulkan sampahsampah dari tiap bangunan,
kemudian menyerahkan kepada
pihak ketiga untuk dikelola lebih
lanjut ke pihak ketiga.
c. Menyediakan bangunan/
fasilitas pengomposan sampah
organik.
d. Menyediakan tempat sampah
sesuai jenisnya, yaitu organik,
non organik, dan logam.
e. Memilah sampah sesuai
jenisnya, kemudian terhadap
sampah non organik dan logam
diserahkan ke pihak ketiga
untuk dikelola lebih lanjut
seperti daur ulang, sedangkan
sampah organik dibuat kompos
di fasilitas pengomposan
sampah organik.
a. Bahan pendingin ruangan (AC)
yang digunakan adalah Non
CFC yang tidak menyebabkan
efek rumah kaca.
b. Melakukan perawatan berkala
sesuai prosedur perawatan
agar kinerja AC optimal.
a. Menyediakan wadah (bin atau
drum) khusus penampung
limbah B3.
b. Mengumpulkan limbah B3
(seperti baterai bekas, oli
bekas, lampu neon, majun, dan
LOKASI
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
INSTITUSI
PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN
HIDUP
Tempat
Terus menerus
pengumpulan
selama operasi
sampah sementara
(TPS sampah)
Mendata volume sampah yang
dikumpulkan dan diserahkan
kepada pihak ketiga untuk
dikelola lebih lanjut. Kemudian
hasil pendataan ditabulasikan
dan dijumlahkan setiap bulan.
Tempat
Terus menerus
pengumpulan
selama operasi
sampah sementara
(TPS sampah)
1. Pelaksana:
…..
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
Ruangan ber-AC.
Terus menerus
selama operasi
Mendata jenis dan volume
pengisian freon (bahan
pendingin). Kemudian hasil
pendataan ditabulasikan dan
dijumlahkan setiap bulan.
Saat pengisian
freon
Terus menerus
selama operasi
1. Pelaksana:
…..
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
Wadah khusus
penampung
limbah B3.
Terus menerus
selama operasi
Wadah khusus
penampung
limbah B3.
Terus menerus
selama operasi
1. Pelaksana:
…..
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
Melakukan pencatatan limbah
B3, bahan terkontaminasi limbah
B3, dan pelumas bekas dan yang
diserahkan kepada pihak ketiga
untuk dikelola lebih lanjut. Hasil
pencatatan dianalisis neraca
limbah B3-nya.
KETERA
NGAN
18
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
BESARAN
DAMPAK
c.
6. Pengoperasia
n emergency
genset, parkir
Penurunan
kualitas
udara
Jumah motor : … buah
Jumlah mobil : … buah
Jumlah Genset : … buah
Daya Genset : … KVa
Luas Area Parkir : … m2
a.
b.
c.
7. Operasional
Kantor
(Listrik /
Komputer dll
Terjadinya
Potensi
Kebakaran
Jumlah Komputer
Saluran listrik :.....
lainnya) ke dalam wadah
khusus yang disediakan
maksimum 90 hari.
Sebelum 90 hari, limbah B3
yang dikumpulkan diserahkan
kepada pihak ketiga yang
mempunyai Izin Pengolahan
Limbah B3 untuk dikelola lebih
lanjut.
Melakukan perawatan secara
berkala sesuai jadwal
perawatan kendaraan dan
genset.
Menempatkan emergency
genset pada ruangan khusus
yang tertutup.
Melakukan penghijauan dan
perawatan tanaman secara
rutin
a. Menyediakan sistem
pemadam kebakaran
(hidran) secara memadai
b. Menyediakan peralatan
pemadam kebakaran
portable (APAR) secara
memadai di setiap unit
untuk setiap lantai
bangunan
LOKASI
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
a. area parkir dan
sekitarnya
b. ruang genset
Terus menerus
selama operasi
Mengukur emisi gas buang
genset. Hasil pengamatan
ditabulasikan, kemudian
dibadingkan dengan baku mutu
yang disampaikan dalam kolom
tolok ukur.
Di dalam area
Kantor
Terus menerus
selama operasi
1.
Pengecekan sistem
hidran dan APAR
2.
Inventarisasi pegawai
BLH yang sudah
mengikuti simulasi
penanggulangan
bahaya kebakaran
LOKASI
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
a. area parkir dan
sekitarnya
b. ruang genset
Disesuaikan
dengan kapasitas
dan jam operasi
genset
INSTITUSI
PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN
HIDUP
KETERA
NGAN
1. Pelaksana:
…..
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
3.
c. Menyediakan hidran
umum sebagai cadangan
air untuk kebakaran
d. Menyelenggarakan
simulasi untuk
penanggulangan bencana
19
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN
DAMPAK
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
INSTITUSI
PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN
HIDUP
KETERA
NGAN
di dalam kawasan yang
bekerjasama dengan
pihak ke-3
e. Memasang simbol dan
atau jalur evakuasi
darurat
8. Keluar Masuk
kantor dan
parkir
Kelancaran
dan
keselamata
n lalu lintas
Jumlah
kendaraan
pegawai
Jumlah kendaraan tamu
f.
Menempatkan petugas
pengatur lalu lintas di
gerbang masuk
g. Memasang rambu
petunjuk di dalam areal
arah parkir keluar dan
masuk
h. Memasang rambu
petunjuk arah keluar
masuk gedung
i. Memasang warning light
pada areal keluar masuk
gedung
Kantor ........
Terus menerus
selama operasi
3.
Pengamatan visual
adanya penempatkan
petugas pengatur lalu
lintas di gerbang masuk
Kantor ........
4.
20
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
21
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
Gambar 3.1. LokasiPengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Keterangan Gambar :
1. Lubang Resapan Biopori
2. Toilet
3. Ruang Genset
4. Area Parkir
5. Ruang Terbuka Hijau
6. Tempat Sampah
7. Tempat Pengumpulan Sampah Sementara
8. Tempat Pengomposan Sampah Organik
9. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3
10. AC
22
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama
: xxxx
b. Jabatan
: xxx
c. Alamat
: xxx
d. Nomor Telepon : xxxx
e. Nomor Faksimili : ....
Selaku penanggung jawab atas pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan
Pemantauan Lingkungan Hidup dari Kegiatan Operasional Kantor ….diDusun … Desa
….., Kecamatan ….., Kabupaten Kulon Progo.
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami berjanji akan melaksanakan kewajiban kami sebagaimana tercantum dalam
dokumen DPLHOperasional Kantor ….diDusun … Desa ….., Kecamatan …..,
Kabupaten Kulon Progo.
2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan hal di atas (butir 1) sebagaimana mestinya,kami
bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Kulon Progo, … Mei 2017
….
Ttd + Materai 6000 disertai cap
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kepala
SP-1
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….
DAFTAR PUSTAKA
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….
LAMPIRAN
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….
Kantor ............. merupakan bangunan gedung yang terletak di Dusun ….., Desa …..,
Kecamatan ….., Kabupaten Kulon Progo, dalam rangka melakukan aktivitas perkantoran.
Gedung tersebut mulai dibangun pada tahun … dan mulai digunakan sebagai tempat
perkantoran pada tahun …..
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, setiap kegiatan yang menimbulkan dampak lingkungan diwajibkan menyusun
dokumen lingkungan, maka pengoperasian bangunan gedung perkantoran perlu
dilengkapi dengan penyusunan dokumen lingkungan hidup. Dokumen lingkungan hidup
yang disusun adalah Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) untuk usaha
dan/atau kegiatan yangsudah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan tetapi belum
memilikiUKL-UPL dengan kriteria usaha dan/atau kegiatan bangunan gedung sebagai
berikut : luas lahan 0,5 Ha sampai dengan 5 Ha, luas lantai bangunan 500 m 2sampai
dengan 10.000 m2..
Maksud dan tujuan penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup Kegiatan
Perkantoran .................... adalah rujukan untuk melaksanakan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan untuk selanjutnya dilaporkan kepada instansi lingkungan hidup di
Kabupaten Kulon Progo.
Kulon Progo, … Mei 2017
Penanggung Jawab Kegiatan ….
ttd
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kepala
1
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................ 1
DAFTAR ISI........................................................................................................................ 2
DAFTAR TABEL................................................................................................................. 3
DAFTAR GAMBAR............................................................................................................. 4
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................................... 5
DAFTAR ISTILAH............................................................................................................... 6
I.
INFORMASI UMUM....................................................................................................7
1.1.
Penanggung Jawab Kegiatan...............................................................................7
1.2.
Lokasi Kegiatan....................................................................................................7
1.3.
Bidang Usaha dan/atau Kegiatan.........................................................................7
1.4.
Latar Belakang.....................................................................................................7
1.5.
Perizinan yang Dimiliki.........................................................................................8
II.
DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN...............................................................9
2.1.
Kegiatan Utama...................................................................................................9
2.2.
Kegiatan Penunjang...........................................................................................11
2.3.
Sarana Penunjang..............................................................................................11
2.4.
Kegiatan Lainnya................................................................................................14
III.
2.4.1.
Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar....................................................14
2.4.2.
Pengelolaan Limbah Domestik........................................................................
2.4.3.
Pencegahan Kebakaran..................................................................................
UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN..................15
SURAT PERNYATAAN.........................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................
LAMPIRAN...........................................................................................................................
2
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR TABEL
3
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR GAMBAR
4
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
5
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR LAMPIRAN
6
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAFTAR ISTILAH
7
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
I. INFORMASI UMUM
I.1.
Penanggung Jawab Kegiatan
Penanggung jawab kegiatan adalah:
a. Nama Instansi
: ....
b. Alamat
: .....
c. Nomor Telepon
: ....
d. Nomor Faksimili
: ....
e. Email
: ....
f.
Penanggung Jawab : ....
g. Jabatan
I.2.
: Kepala
Lokasi Kegiatan
Bangunan gedungkantor….terletak di Dusun … Desa ….., Kecamatan …..,Kabupaten
Kulon Progo. Peta lokasi kegiatan disampaikan pada Gambar 1.1.
Gambar 1.1. Peta Lokasi Kegiatan
I.3.
Bidang Usaha dan/atau Kegiatan
Bidang usaha dan/atau kegiatan adalahperkantoran..................
I.4.
Latar Belakang
Bangunan gedung ….mulai dibangun pada tahun … dan digunakan sebagai tempat
perkantoran mulai tahun …., dengan total luas lantai bangunan gedung … m2 dari luas
total lahan … m2.Berdasarkan Peraturan MENLH Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis
Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Amdal, maka bangunan gedung
dengan luas bangunan < 10.000 m2 dan/atau luas lahan < 5 Ha merupakan kegiatan yang
tidak termasuk dalam kriteria kegiatan wajib memiliki Amdal, sehingga kegiatan tersebut
wajib dilengkapi dengan UKL-UPL.
Penggunaan/pengoperasian bangunan gedung …. telah dilakukan sebelum tahun ….,
dimana pengoperasiannya telah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan dari ……. Namun
8
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
demikian, sejak mulai beroperasi, gedung tersebut belum dilengkapi dengan dokumen
lingkungan hidup, untuk itu merujuk Surat Edaran Menteri Negara Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor S.541/MENLHK/SETJEN/PLA.4/12/2016, Perihal Penyelesaian
Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Kegiatan yang Telah Berjalan, maka …. menyusun
DPLH bagi Pengoperasian …. Di Dusun …Desa ….., Kecamatan …..,Kabupaten Kulon
Progo. Adapun pedoman penyusunan dokumen DPLH mengacu kepada Peraturan
Menteri
Negara
Lingkungan
Hidup
dan
Kehutanan
Nomor
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.
I.5.
Perizinan yang Dimiliki
Perizinan yang telah dimiliki meliputi (Lampiran 1):
xxx.
xxx.
xxx.
9
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
II. DESKRIPSIUSAHA DAN/ATAU KEGIATAN
II.1.
Kegiatan Utama
Kegiatan utama yang dilakukan dalam mengoperasikan bangunan gedung….adalah
untuk kegiatan fungsi perkantoran.
Kedudukan kantor ..................sesuai dengan perda ......adalah ............
Tugas ....................adalah ..................
Sarana dan Prasarana Kantor .........................:
1) Luas kantor ....................... m2. Bangunan kantor ........ lantai yang dipergunakan
untuk ruang kerja, 1 ruang rapat, 1 ruang aula, 1 ruang perpustakaan, 1 ruang
laboratorium lingkungan, 1 kantin, Mushola.
2) Perpustakaan 1 unit yang mengkoleksi buku-buku, laporan-laporan dan dokumendokumen yang berkaitan dengan lingkungan hidup.
3) Peralatan Kantor berupa Peralatan mebeleur cukup memadai. Jumlah komputer
sebanyak .....buah, jumlah komputer/laptop sebanyak........buah, jumlah printer
sebanyak ....... buah. dll............
4) Kantor ..............mempunyailaboratoriumyang dilengkapi dengan berbagai peralatan
dan sarana penunjang lainnya untuk pengambilan sampel uji dan pengujian parameter
kualitas air (air sungai, air sumur, air bersih dan air limbah) dan udara (sumber emisi
bergerak. Pengujian parameter kualitas air terdiri parameter lapangan (pH, DHL, TDS,
suhu) sedangkan parameter laboratorium terdiri dari BOD, COD, Nitrat, Nitrit, Besi,
Cadminum, Keseduhan, DO, Khlorida, Seng dan lain lain.
5) Kantor ................................ memliliki...... mobil atau kendaraan roda empat dan 8
(delapan) kendaraan roda 2.
6) Untuk sarana Parkir tersedia lahan parkir baik bagi karyawan/karyawati maupun tamu
baik roda 2 maupun roda 4.
7) Kantor ..................... memiliki IPAL Laboratorium dan TPS Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3)
8) Kantor .......................memiliki resapan air hujan sebanyak 4 buah yang berfungsi
sebagai konservasi.
9) Rincian Penggunaan Lahan
No.
Pemanfaatan
Luas
(m²)
Persentase
1.
Luas Lahan
2.
Luas Dasar Bangunan
3.
Area Parkir (grass block)
4.
Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Ket : Area Grass Block sebagai penunjang RTH
Kegiatan operasional perkantoran :
- Operasional Kantor
Kegiatan Perkantoran mulai beroperasi dari pukul 07.30 – 16.00. Kegiatan ini
melibatkan semua karyawan baik pejabat struktural, pejabat fungsional, tenaga
kontrak dan outsourcing yang ada dalam struktur organisasi
-
Tenaga kerja operasional
:
10
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Rincian Pegawai
PNS Laki Laki
PNS Perempuan
Tenaga Kontrak Laki-laki
Tenaga
Kontrak
Perempuan
Cleaning Service
Jumlah
Keterangan
Gambar 2.1. Tata Letak Sarana dan Prasarana ….
Bangunan gedung ….dioperasikan untuk kegiatan perkantoran dengan rincian Pegawai
….. sebagai disajikan pada Tabel 2.2, sedangkan Gambar 2.2 menyajikan struktur
organisasi …
Gambar 2.2. Struktur Organisasi … 2017
11
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
II.2.
Kegiatan Penunjang
Kegiatan penunjang yang dilakukan adalah melakukan perawatan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana yang tersedia. Perawatan dan pemeliharaan yang dilakukan
diantaranya melakukan pemangkasan tanaman dan rumput, merapikan taman, perawatan
peralatan, bangunan gedung. Selain itu, memelihara kebersihan ruangan, seperti
kegiatan menyapu dan mengepel.
II.3.
No
1
Sarana Penunjang
Jenis Kegiatan
Pendukung
Penggunaan air
bersih
Penjelasan/Deskripsi
Kebutuhan Air untuk operasional kantor ........bersumber dari
......., adapun estimasi kebutuhan air bersih berdasarkan
kapasitas bangunan dan jumlah karyawan adalah sebesar
....m³/hari. Dari volume kebutuhan air bersih tersebut, sebesar
100% dipenuhi dari air ..........
Kebutuhan energi listrik untuk operasional harian kantor
............bersumber dari PLN
Untuk antisipasi padamnya listrik dari PLN, dibackup dengan
Genset yang ditempatkan diluar gedung yakni di lahan parkir
yang digunakan apabila listrik padam
2
Penggunaan
listrik
Adapun tabel penggunaan Energi listrik ............. sebagai berikut
:
No.
1.
2.
3
4
Pembuangan
air limbah
Tempat
sampah dan
TPS
Asal
Sumber
Energi
PLN
Genset
Jenis
Energi
Penggunaa
n Energi
Listrik
Diesel
Operasional
Backup
Kapasit
as
Pembuangan limbah cair dari operasional karyawan kantor
...............dilakukan dengan septicktank,
Untuk septicktank yang ada di ..........sebanyak ..... buah yang
ditempatkan di sisi utara gedung,
Limbah padat domestik/sampah berasal dari semua aktivitas
yang menghasilkan buangan limbah padat yang lazim disebut
sampah. Limbah domestik berupa garbage (sampah basah)
12
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
No
Jenis Kegiatan
Pendukung
Penjelasan/Deskripsi
yaitu sampah berasal dari daun dari pepohonan, Pemotongan
dan pemangkasan rumput atau tanaman sekitar serta sisa
makanan dan minuman. Selain itu dihasilkan juga sampah
kering berupa rubbish/ sampah kering yang terdiri dari sisa
plastik pembungkus, kertas, kaleng bekas, gelas dan kaca
pecah.
(cantumkan
lokasi koordinat
penyimpanan
sampah dan
diagram
pengelolaan
sampah
gedung)
5
Penyimpanan
Limbah B3
Sistem pengelolaan sampah domestik (organik dan anorganik)
dilakukan dengan penempatan tempat – tempat sampah yang
sudah dibagi perjenis sampah untuk selanjutnya dikumpulkan
oleh pegawai outsourcing dari berbagai ruangan di kantor
................ dengan menggunakan tempat/wadah, selanjutnya
dilakukan proses pengangkutan ke TPS. Frekuensi
pengangkutan sampah dilakukan setiap hari. Setelah seluruh
sampah dikumpulkan dalam TPS dilanjutkan dengan
pembuangan ke TPS yang berada di areal Pingit dengan
menggunakan angkutan oleh petugas khusus yang telah
ditunjuk.
Limbah B3 dihasilkan dari operasional laboratorium. Limbah B3
yang dihasilkan laboratorium berupa sisa reagen dan bahan
kimia lainnya.
Air larian atau surface run off terjadi akibat adanya perubahan
alih fungsi lahan dari ruang terbuka hijau menjadi bangunan dan
fasilitas-fasilitas pendukungnya, sehingga air hujan yang
awalnya bisa meresap kedalam tanah akan limpas mengikuti
alirannya masuk ke dalam saluran drainase. Jika tidak dikelola
dengan baik maka air limpasan tersebut dapat menyebabkan
genangan dan banjir.
6
Pengelolaan air
larian
Pengelolaan terhadap air larian yang telah dilakukan oleh
................... adalah adalah sebagai berikut :
Membangun tutupan parkir dengan sistem paving block
agar air bisa diresapkan kedalam tanah.
Menjadikan lahan kosong menjadi RTH (ruang terbuka
hijau) dengan melakukan penghijauan.
Membangun sumur resapan air hujan yang berjumlah 4
sumur resapan
Kegiatan untuk Ruang Terbuka Hijau yang dilakukan oleh pihak
................ sebagai bentuk pengelolaan lingkungan adalah
penanaman berbagai vegetasi yang mengelilingi ruang parkir
baik tanaman herba, perdu maupun pohon.
Data jenis tanaman yang ditanam di ..................... adalah
sebagai berikut
7
Ruang Terbuka
Hijau
No
Jenis Tanaman
Diameter (d)/Tinggi (t)
Pohon
1
2
3
4
5
6
8
Penjagaan
Seluruh karyawan ...........yang berstatus PNS ikut dalam
13
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
Jenis Kegiatan
Pendukung
No
keselamatan
dan kesehatan
9
Aktifitas
tanggap darurat
10
Kegiatan parkir
11
Kegiatan kantin
12
Kegiatan
transportasi
14
Keamanan
15
Sumur
Resapan
16
Perawatan
Bangunan
18
Sistem
Drainase
II.4.
II.4.1.
Penjelasan/Deskripsi
program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan dari BPJS,
sedangkan untuk karyawan kontrak dan outsourcing
mendapatkan hak untuk jaminan pemeliharaan kesehatan dari
............ sesuai dengan kapasitas masing masing.
Untuk dan setiap 6 bulan sekali tenaga kerja akan diperiksakan
kesehatannya ke Poliklinik terdekat sebagai rujukan untuk
pemeriksaan kesehatan.
Untuk tanggap darurat kebakaran................ dilengkapi dengan
sarana kebakaran manual yaitu dengan sistem penyemprotan
langsung dari sumber api menggunakan alat pemadam api
ringan (APAR)
Akititas tanggap darurat gempa dan kebakaran dilakukan upaya
pengelolan dengan cara penyediaan stiker stiker yang ditempel
di gedung serta penyediaan apart dan pelatihan terhadap
karyawan ................ untuk penggunaan aparta serta simulasi
apabila terjadi bencana.
Apabila terdapat keadaan darurat kesehatan, bekerja sama
dengan beberapa pihak, yaitu Puskesmas ............serta
Polsek...............
Kegiatan parkir kendaraan untuk mobil dan motor berada di
samping sisi.....................dengan kapasitas parkir untuk motor
sebesar ................dan untuk mobil sebesar ................
Antisipasi apabila terjadi rapat atau pertemuan yang melibatkan
banyak
Kegiatan kantin yang ada di kantor .................. adalah
memasak dan mencuci peralatan dapur, dengan menggunakan
air untuk kebutuhan kantin sebesar ..............m³/hari digunakan
untuk kegiatan memasak dan mencuci peralatan dapur, air
limbah dari kantin yang dihasilkan seluruhnya mengalir ke
saluran septiktank tersendiri.
Kegiatan transportasi yang dilakukan di ................... meliputi
kegiatan lapangan berupa .......................
Kegiatan service kendaraan yang ada di ..............dilakukan di
bengkel resmi yang sudah di kontrak oleh ............., sehingga
tidak menghasilkan limbah oli bekas dari kendaraan
operasional.
Keamanan kantor dilakukan penjagaan oleh Penjaga kantor
selama 24 jam, dilengkapi juga dengan CCTV di setiap sudut
ruangan kantor untuk memantau situasi kantor ..................
Sistem pembuangan air hujan yang dilakukan di
...............adalah dengan ........................
Perawatan Bangunan Kantor ........................ dilakukan secara
rutin, adapun perawatan bangunan meliputi ................
Saluran drainase yang ada di ............... terletak di
...............untuk mengalirkan air hujan dari atap sisi selatan,
untuk air hujan dari gedung utama dilakukan pemipaan dan
disalurkan ke Saluran Resapan Air Hujan.
Kegiatan Lainnya
Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar
Pengelolaan
….memperhatikan keberadaan masyarakat sekitar sebagai bentuk
kepedulian. Kepedulian terhadap masyarakat sekitar yang dilakukan antara lain:
Bantuan suplai air bersih untuk xxxx.
14
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
Membuka kesempatan partisipasi bagi masyarakat sekitar dalam kegiatan
pemeliharaan gedung dan taman.
Mengakomodasi kegiatan Pengajian rutin warga di Masjid.
III.UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan disusun dalam
bentuk matrik yang disampaikan pada Tabel 3.1. Matrik tersebut disusun sesuai dengan
Peraturan
Menteri
Negara
Lingkungan
Hidup
dan
Kehutanan
Nomor
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup..
Pelaporan kepada instansi penerima pelaporan pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup dilakukan setiap 6 bulan sekali, 2 semester pada setiap
tahun selama operasi. Pelaporan diserahkan setelah pelaksanaan pengeolaan dan
pemantauan lingkungan hidup per periode terlampaui agar kinerja pelaksanaan setiap
semester dapat dievaluasi.
15
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
.
16
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
Tabel 3.1. Matrik Upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN
DAMPAK
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
1. Air Hujan
Penurunan
resapan air
hujan
a. Air hujan yang jatuh
ke lokasi gedung
kantor dapat
seluruhnya terserap
ke dalam tanah dan
tidak menjadi aliran
permukaan (run off).
b. Peraturan Menteri
Negara Lingkungan
Hidup Nomor 12
Tahun 2009 tentang
Pemanfaatan Air
Hujan.
a. Menyediakan lubang resapan
biopri (LRB) atau sumur
resapan.
b. Jumlah LRB disesuaikan
dengan luasan bangunan, yaitu
setiap luas bangunan 7 m2
dibuat 1 lubang biopori di
sekitarnya.
c. Memberi tutup lubang biopori
yang dilubangi sedemikian rupa
agar dapat melalukan air
permukaan namun dapat
mencegah ular bersarang
dalam lubang tesebut.
d. Memasukan serasah tanaman
dari kegiatan pemeliharaan ke
dalam LRB untuk dijadikan
kompos.
e. Memanen kompos dari LRB
saat kompos telah matang.
f. Memelihara LRB agar air hujan
dapat meresap ke dalam tanah.
g. Mempertahankan Koefisien
Dasar Bangunan (KDB)
Eksisting.
h. Mempertahankan ruang terbuka
hijau (RTH) bagi lahan yang
tidak digunakan sebagai
bangunan.
i. Menyalurkan air permukaan ke
saluran drainase.
2. Timbulan air
limbah sanitari
dari toilet,
kantin.
Penurunan
kualitas air
tanah/
permukaan
Jumlah Toilet : … unit
Kantin : … unit
a. Menyediakan tangki septik di
setiap bangunan gedung yang
memiliki toilet dan kamar
mandi.
b. Menyalurkan air limbah sanitari
ke dalam tangki septik.
LOKASI
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
Lubang Resapan
Biopori, RTH dan
saluran drainase
PERIODE
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
Terus menerus
selama operasi
Tangki septik
Terus menerus
selama operasi
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
Mengamati sedimentasi
(sumbatan) dan kinerja LRB
meresapkan air hujan. Hasil
pengamatan ditabulasikan dan
diuraikan secara deskriptif.
Mendata volume tangki septik
yang disedot. Kemudian hasil
pendataan ditabulasikan dan
dijumlahkan setiap bulan.
LOKASI
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
Lubang Resapan
Biopori, RTH dan
saluran drainase
PERIODE
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
Terus menerus
selama operasi
Tangki septik
Terus menerus
selama operasi
INSTITUSI
PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN
HIDUP
KETERA
NGAN
1. Pelaksana:
…...
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
1. Pelaksana:
…...
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
17
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN
DAMPAK
3. Timbulan
sampah
Penurunan
kualitas air
tanah
Utamanya
ini, karena
kemungkina
n leachet.
Lebih jauh
atau bisa
diganti
dengan
menyebabkan penyakit
dan
gangguan
estetika
Perkiraan jumlah
timbulan sampah :
1. Organik : .... kg/hari
2. Non Organik : ...
kg/hari
3. Logam : ... kg/hari
4. Penggunan
pendingin
ruangan (AC)
Efek rumah
kaca
Terdapat AC … buah
5. Timbulan
limbah B3
Pencemaran
tanah dan air
tanah
Jenis limbah B3 yang
dihasilkan dari aktifitas
antara lain : lampu
bekas, printer bekas, dll
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
c. Melakukan penyedotan tangki
septik yang penuh yang
berkerja sama dengan Dinas
Kebersihan dan Pertamanan
(DKP) Kabupaten/Kota ….
a. Menyediakan tempat sampah di
setiap gedung atau bangunan.
b. Mengumpulkan sampahsampah dari tiap bangunan,
kemudian menyerahkan kepada
pihak ketiga untuk dikelola lebih
lanjut ke pihak ketiga.
c. Menyediakan bangunan/
fasilitas pengomposan sampah
organik.
d. Menyediakan tempat sampah
sesuai jenisnya, yaitu organik,
non organik, dan logam.
e. Memilah sampah sesuai
jenisnya, kemudian terhadap
sampah non organik dan logam
diserahkan ke pihak ketiga
untuk dikelola lebih lanjut
seperti daur ulang, sedangkan
sampah organik dibuat kompos
di fasilitas pengomposan
sampah organik.
a. Bahan pendingin ruangan (AC)
yang digunakan adalah Non
CFC yang tidak menyebabkan
efek rumah kaca.
b. Melakukan perawatan berkala
sesuai prosedur perawatan
agar kinerja AC optimal.
a. Menyediakan wadah (bin atau
drum) khusus penampung
limbah B3.
b. Mengumpulkan limbah B3
(seperti baterai bekas, oli
bekas, lampu neon, majun, dan
LOKASI
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
INSTITUSI
PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN
HIDUP
Tempat
Terus menerus
pengumpulan
selama operasi
sampah sementara
(TPS sampah)
Mendata volume sampah yang
dikumpulkan dan diserahkan
kepada pihak ketiga untuk
dikelola lebih lanjut. Kemudian
hasil pendataan ditabulasikan
dan dijumlahkan setiap bulan.
Tempat
Terus menerus
pengumpulan
selama operasi
sampah sementara
(TPS sampah)
1. Pelaksana:
…..
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
Ruangan ber-AC.
Terus menerus
selama operasi
Mendata jenis dan volume
pengisian freon (bahan
pendingin). Kemudian hasil
pendataan ditabulasikan dan
dijumlahkan setiap bulan.
Saat pengisian
freon
Terus menerus
selama operasi
1. Pelaksana:
…..
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
Wadah khusus
penampung
limbah B3.
Terus menerus
selama operasi
Wadah khusus
penampung
limbah B3.
Terus menerus
selama operasi
1. Pelaksana:
…..
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
Melakukan pencatatan limbah
B3, bahan terkontaminasi limbah
B3, dan pelumas bekas dan yang
diserahkan kepada pihak ketiga
untuk dikelola lebih lanjut. Hasil
pencatatan dianalisis neraca
limbah B3-nya.
KETERA
NGAN
18
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
BESARAN
DAMPAK
c.
6. Pengoperasia
n emergency
genset, parkir
Penurunan
kualitas
udara
Jumah motor : … buah
Jumlah mobil : … buah
Jumlah Genset : … buah
Daya Genset : … KVa
Luas Area Parkir : … m2
a.
b.
c.
7. Operasional
Kantor
(Listrik /
Komputer dll
Terjadinya
Potensi
Kebakaran
Jumlah Komputer
Saluran listrik :.....
lainnya) ke dalam wadah
khusus yang disediakan
maksimum 90 hari.
Sebelum 90 hari, limbah B3
yang dikumpulkan diserahkan
kepada pihak ketiga yang
mempunyai Izin Pengolahan
Limbah B3 untuk dikelola lebih
lanjut.
Melakukan perawatan secara
berkala sesuai jadwal
perawatan kendaraan dan
genset.
Menempatkan emergency
genset pada ruangan khusus
yang tertutup.
Melakukan penghijauan dan
perawatan tanaman secara
rutin
a. Menyediakan sistem
pemadam kebakaran
(hidran) secara memadai
b. Menyediakan peralatan
pemadam kebakaran
portable (APAR) secara
memadai di setiap unit
untuk setiap lantai
bangunan
LOKASI
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
a. area parkir dan
sekitarnya
b. ruang genset
Terus menerus
selama operasi
Mengukur emisi gas buang
genset. Hasil pengamatan
ditabulasikan, kemudian
dibadingkan dengan baku mutu
yang disampaikan dalam kolom
tolok ukur.
Di dalam area
Kantor
Terus menerus
selama operasi
1.
Pengecekan sistem
hidran dan APAR
2.
Inventarisasi pegawai
BLH yang sudah
mengikuti simulasi
penanggulangan
bahaya kebakaran
LOKASI
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
a. area parkir dan
sekitarnya
b. ruang genset
Disesuaikan
dengan kapasitas
dan jam operasi
genset
INSTITUSI
PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN
HIDUP
KETERA
NGAN
1. Pelaksana:
…..
2. Pengawas
DLH Kulon Progo
3. Penerima Laporan:
DLH Kulon Progo
3.
c. Menyediakan hidran
umum sebagai cadangan
air untuk kebakaran
d. Menyelenggarakan
simulasi untuk
penanggulangan bencana
19
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN
DAMPAK
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PENGELOL
AAN
LINGKUNG
AN HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
PERIODE
PEMANTAU
AN
LINGKUNG
AN HIDUP
INSTITUSI
PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN
HIDUP
KETERA
NGAN
di dalam kawasan yang
bekerjasama dengan
pihak ke-3
e. Memasang simbol dan
atau jalur evakuasi
darurat
8. Keluar Masuk
kantor dan
parkir
Kelancaran
dan
keselamata
n lalu lintas
Jumlah
kendaraan
pegawai
Jumlah kendaraan tamu
f.
Menempatkan petugas
pengatur lalu lintas di
gerbang masuk
g. Memasang rambu
petunjuk di dalam areal
arah parkir keluar dan
masuk
h. Memasang rambu
petunjuk arah keluar
masuk gedung
i. Memasang warning light
pada areal keluar masuk
gedung
Kantor ........
Terus menerus
selama operasi
3.
Pengamatan visual
adanya penempatkan
petugas pengatur lalu
lintas di gerbang masuk
Kantor ........
4.
20
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
21
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
Gambar 3.1. LokasiPengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Keterangan Gambar :
1. Lubang Resapan Biopori
2. Toilet
3. Ruang Genset
4. Area Parkir
5. Ruang Terbuka Hijau
6. Tempat Sampah
7. Tempat Pengumpulan Sampah Sementara
8. Tempat Pengomposan Sampah Organik
9. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3
10. AC
22
DPLH Bangunan Gedung ........Kabupaten Kulon Progo
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama
: xxxx
b. Jabatan
: xxx
c. Alamat
: xxx
d. Nomor Telepon : xxxx
e. Nomor Faksimili : ....
Selaku penanggung jawab atas pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan
Pemantauan Lingkungan Hidup dari Kegiatan Operasional Kantor ….diDusun … Desa
….., Kecamatan ….., Kabupaten Kulon Progo.
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami berjanji akan melaksanakan kewajiban kami sebagaimana tercantum dalam
dokumen DPLHOperasional Kantor ….diDusun … Desa ….., Kecamatan …..,
Kabupaten Kulon Progo.
2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan hal di atas (butir 1) sebagaimana mestinya,kami
bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Kulon Progo, … Mei 2017
….
Ttd + Materai 6000 disertai cap
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kepala
SP-1
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….
DAFTAR PUSTAKA
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….
LAMPIRAN
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….