Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo zj. Form- DPLH

Sistematika Berdasarkan Permen LH No. 14 tahun 2010 dengan penambahan
Cover

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)
NAMA PEMRAKARSA
DI DUSUN, DESA, KECAMATAN, KULON PROGO (alamat)
KULON PROGO
TAHUN PENYUSUNAN
KATA PENGANTAR
Bisa diisikan alasan mengapa disusun DPLH ini, atau pentingnya dokumen lingkungan bagi
Puskesmas........
Dasar yang digunakan dalam penyusunan DPLH ini: Sistematika mendasar pada Permen LH NO. 14
Tahun 2010 tentang Dokumen Lingkungan Hidup bagi usaha dan/ atau kegiatan yang telah memiliki
izin usaha dan/ atau kegiatan tetapi belum memiliki dokumen lingkungan hidup
Serta berdasarkan Surat dari Men LH No. S-541/MENLH/setjen/PLA.4/12/2016 tentang Penyelesaian
Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Kegiatan Yang Telah Berjalan
SURAT PERNYATAAN
LIHAT CONTOH

DAFTAR ISI
BAB 1. PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN

1.1.
Penanggung Jawab
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
No. Telp.
:
1.2.

Alamat Kantor
Nama Perusahaan
Alamat
No. Telp
Badan Hukum

:
:

:
:

BAB 2. DESKRIPSI USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN
2.1.
Jenis usaha dan atau kegiatannya
2.2.
Lokasi usaha dan atau kegiatan
Berisi Wilayah Adinistrasi Pemerintahan, Koordinat, Kondisi lingkungan sekitar
(dilengkapi peta administrasi)
2.3.
Waktu dimulainya usaha/ kegiatan
2.4.
Kegiatan utama: jenis pelayanannya
2.5.
Kegiatan pendukung:
2.6.
Skala/ Besaran Usaha dan/ atau kegiatan
Luas lahan dan bangunan
Kapasitas usaha/ kegiatan:

Sarana Penunjang/ fasilitas:
Tenaga kerja: jumlah dan spesifikasinya

Sumber energi:
Peralatan/ mesin yang digunakan: Jenis, jumlah, kapasitas
Bahan yang digunakan:
Sumber air:  neraca air dll
Waktu Operasional:
Berbagai informasi pendukung deksripsi kegiatan dapat disampaikan, baik berupa peta,
gambar, foto, sketsa, tata letak, dll.
BAB 3. IDENTIFIKASI DAMPAK
3.1.
Jenis Dampak
Sumber Dampak
Besaran dampak
3.2
Jenis Dampak
Sumber Dampak
Besaran dampak
Diringkas dalam bagan/ tabel

BAB 4. PENGELOLAN LINGKUNGAN HIDUP
4.1.
Dampak lingkungan yang harus dikelola (A)
Upaya pengelolaan
a.
Cara/ teknik mengelola
b.
Lokasi dan waktu pengelolaan
c.
Hasil yang dicapai
d.
Tindakan perbaikan pengelolaan (jika diperlukan)
 perbaikan bisa pada cara/ lokasi/ waktu
4.2.
Dampak lingkungan yang harus dikelola (B)
Dibuat dalam tabel/ matrik secara ringkas
BAB 5. PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
5.1.
Dampak lingkungan yang harus dipantau (A)
Sumber dampak

Upaya pemantauan
a.
Cara/ teknik memantau
b.
Lokasi dan waktu pemantauan
c.
Hasil yang dicapai
d.
Tindakan perbaikan pemantauan (jika diperlukan)
 perbaikan bisa pada cara/ lokasi/ waktu/ frekuensi
5.2.
Dampak lingkungan yang harus dipantau (B)
Dibuat dalam tabel/ matrik secara ringkas

LAMPIRAN
-

DED/ Layout lahan ruang/ bangunan/
Peta- peta pengelolaan dan pemantauan lingkungan
Izin lokasi/ penetapan lokasi

Foto2x
Sistem pengelolaan limbah nya
Dll.............................

Identifikasi dampak

Pengelolaan lingkungan

Sumber
dampak

Jenis
dampak

Besaran
dampak

1.

Limbah cair

dari kegiatan
produksi
Limbah cair
dari aktifitas
domestik
karyawan

Penuruna
n kualitas
air tanah

100 liter/ hari

2.
3.

dst

No.

Cara/teknik
pengelolaan
Membuat septick
tank dilengkapi
dengan sumur
resapan

Lokasi dan
waktu
Lingkungan
Puskesmas
Selama masa
operasional

Pemantauan lingkungan
Rencana
perbaikan

Cara
pemantauan

Lokasi dan
waktu

Rencana
perbaikan

Membuat IPAL
limbah tidak
diresapkan ke
tanah
memisahkan
antara air limbah
dari MCK
dengan air
limbah Laundry

Belum
dilakukan
pemantauan

Outlet dari
ipal
dan septick
tank

Melakukan
pemeriksaan
kualitas air limbah
secara laboratorium
terutama untuk
parameter sesuai
dengan Per Gub
DIY No. 7 tahun
2010 untuk
kegiatan industri 1
bulan sekali

Institusi Pengelolaan
dan Pemantauan

Pelaksana:Puskesmas
Pengawasan:Dinkes
Penerima Pelaporan:KLH
KP , BLH DIY