Blangko Ujian Kelayakan S21

Tangggal
Hal

: ………………………..…….
: Permohonan Ujian Kelayakan

Kepada

: Yth. Ketua Program Studi S2 Ilmu Kimia
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa mahasiswa bimbingan kami :
Nama
NIM
Minat Studi
Program Studi
No. Handphone

:
:

:
:
:

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

Telah menyelesaikan penelitian dan menyusun tesis dengan judul :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Sesuai dengan peraturan yang berlaku, kami mohon bantuan Saudara untuk
mengesahkan terselenggaranya Ujian Kelayakan Tesis bagi mahasiswa bimbingan
kami.
Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Pembimbing I

Pembimbing II

………….………………….

………………….…………

Syarat ujian tesis :
1.
Telah menempuh matakuliah wajib dengan nilai ≥ C
2.
Telah menempuh minimal 34 sks dengan IPK ≥ 2,75 (dibuktikan dengan transkrip
nilai)
3.
Melampirkan fotokopi sertifikat TOEFL dari PPB UGM atau TOEFL International
dengan skor ≥ 450 atau AcEPT dengan skor ≥ 209
4.
Melampirkan fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5.
Melampirkan fotokopi slip pembayaran SPP semester berjalan
6.

Melampirkan tesis dan naskah publikasi masing-masing 4 eksemplar
7.
Melampirkan fotokopi sertifikat defisiensi bagi mahasiswa yang mengikuti kuliah
defisiensi.
8.
Mahasiswa berkewajiban menyertakan informasi jadwal kosong pembimbing sesuai
jadwal ujian kelayakan yang sudah ditetapkan prodi.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

...................................................................................................

NIM

:

...................................................................................................

Minat Studi

:

...................................................................................................

Program Studi

:

...................................................................................................

menyatakan

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*)
naskah publikasi saya di-submit dan dipublikasikan di Berkala Ilmiah MIPA atau Indonesian Journal
of Chemistry*).

Alasan tidak bersedia diterbitkan adalah (lingkari poin yang sesuai):
a.

Telah/akan dipublikasikan dalam jurnal/seminar ……………………………………………….

b.

Telah/akan diusulkan untuk mendapatkan HaKI/Paten (dokumen terlampir)

c.

Lainnya ..........................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ...............................................
Hormat saya,

....................................................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

Berkala Ilmiah MIPA dalam Bahasa Indonesia
Indonesian Journal of Chemistry dalam Bahasa Inggris