LAPORAN KASUS Diary Arina LBP

  LAPORAN KASUS Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Saraf LOW BACK PAIN NON SPESIFIK Diajukan Kepada:

Pembimbing:

dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

  Disusun Oleh: Diary Arina Qonita 1610221137

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN

LAPORAN KASUS

  A. IDENTITAS PASIEN

  Nama : Tn. A Usia : 40 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Baran Gunung 7/7 Baran Ambarawa Pekerjaan : Satpam Masuk Rumah Sakit : 29 April 2018 Keluar Rumah Sakit : 3 Mei 2018

  B. ANAMNESA

  Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 April 2018, pukul 15.00 WIB di Bangsal Mawar RSUD Ambarawa.

  C. KELUHAN UTAMA:

  Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS

  D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

  Pasien manyatakan bahwa sekitar 1 tahun ini pasien sering mengalami pegal- pegal di punggung dan pinggang dan terasa sedikit nyeri. Tetapi pasien tidak menghiraukan hal tersebut karena tidak mengganggu aktivitas pasien, sehingga pasien tidak minum obat atau memeriksakan ke dokter. Setelah tidur nyeri dan pegal-pegal dipunggung sudah hilang. Kemudian sebulan yang lalu pasien pernah mengeluhkan megalami susah BAK, kencing keluar sedikit-sedikit dan sering anyang-anyangan, keluhan kencing berpasir, keluhan kencing kemerahan disangkal, demam disangkal.

  Kemudian pada hari minggu tanggal 3 Mei 2018, pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan keluhan nyeri pada punggung bagian bawah. Nyeri dirasakan sejak 2 jam SMRS. Lokasi nyeri yaitu pada punggung bawah dekat tulang ekor sisi kiri. Rasa nyeri yang rasa seperti ditusuk benda tajam, tidak ada rasa panas atau terbakar. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke anggota gerak bawah. Nyeri dirasakan terus- menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi. Oleh karena itu pasien tidak bisa duduk atau berdiri, untuk mengurangi rasa nyeri pasien hanya tiduran saja. Saat itu pasien sedang menyuci motor lalu muncul rasa nyeri paa punggung pasien, sehingga pasien langsung menghentikan aktivitas nya dan berteriak kesakitan minta tolong. Saat ditanya dari 1-10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya 8, karena sampai menangis untuk menahan nyerinya. Pasien belum minum obat apapun dan langsung dibawa oleh keluarga ke IGD.

  Di IGD pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral kemudian diberikan injeksi ketorolac sebagai anti nyeri. Lalu pasien dipindahkan ke bangsal perawatan mawar. Pada saat dilakukan anamnesa yaitu pada hari Senin, tanggal 30 Mei 2018, nyeri yang dirasa sudah membaik, pasien sudah dapat berganti posisi berbaring, mengangkat kaki dan setengah duduk. Tidak ada nyeri ketika batuk atau mengejan Keluhan lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga sangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan demam. Pasien menyatakan BAB dan BAK normal tidak ada gangguan. Nafsu makan baik. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya adalah satpam, dia sudah menjalani pekerjaan ini selama 13 tahun, dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Saat ditanya apakah sebelumnya ada riwayat jatuh, pasien menyangkal. Riwayat menggangkat benda- benda berat disangkal.

  E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

   Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah : disangkal : disangkal

   Riwayat sering mengangkat benda berat : disangkal

   Riwayat gangguan ginjal

  F. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian punggung.

  G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

  : disangkal  Riwayat Hipertensi : disangkal  Riwayat Diabetes Melitus : disangkal  Riwayat asma dan alergi  Riwayat kelemahan anggota gerak : disangkal  Riwayat penyakit ginjal : disangkal

   Riwayat penyakit serupa : disangkal  Riwayat TBC, batuk darah : disangkal

H. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

  Pasien merupakan seorang petugas keamanan atau satpam. Pasien berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam per hari dan pekerjaan itu sudah dilakukan selama 13 tahun. Pasien menyangkal sering mengangkat barang-barang berat. Pasien mengaku tidak merokok, tidak minum alkohol dan jarang melakukan olahraga. Pasien sering minum kopi dan teh, dan jarang minum air putih. Dalam sehari pasien mengaku hanya menghabiskan 1 botol aqua ukuran sedang. Pasien mengaku sehari-hari makan sayur, lauk (ikan/ayam/daging sapi), tahu, tempe dan buah secara seimbang dan gemar konsumsi gorengan.

I. ANAMNESIS SISTEM :

   Sistem Serebrospinal : Tidak ada keluhan  Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan  Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan  Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan  Sistem Muskuloskeletal : Nyeri punggung bawah sebelah kiri diakui  Sistem Integumen : Tidak ada keluhan  Sistem Urogenita : Riwayat kencing sulit dan anyang-anyangan.

J. RESUME ANAMNESIS

  Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bagian bawah sejak 2 jam masuk IGD RSUD Ambarawa. Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri terjadi tiba-tiba seperti ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul pasien tiduran saja. Saat ditanya dari 1-10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya

  8. Pasien menyatakan belum memeriksakan ke dokter atau minum obat apapun untuk mengurangi nyerinya. Pasien sebelumnya tidak ada riwayat jatuh. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya adalah satpam dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Riwayat menggangkat benda-benda berat disangkal. Ada riwayat susah kencing beberapa bulan yang lalu.

DISKUSI PERTAMA

  Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama nyeri punggung bawah sebelah kiri. Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for

  the Study of Pain, 1994).

  Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri yang berasal dari daerah lain (refered pain). Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit. Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi. Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya.

  Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif, neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer.

  Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri dirasaseperti ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low

  

Back Pain. Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

  kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri yang dirasakan pasien bersifat akut rekuren karena nyeri terjadi kuranag dari 1 minggu dan sebelumnya nyeri berulang dalam setahun teakhir. Low back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifik dan non spesifik, low back pain spesifik terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan tulang belakang dan saraf, sedangkan low back pain non spesifik jika nyeri punggung yang terjadi tidak melibatkan saraf atau sumber nyeri berasal dari organ viseral.

  Pasien menyatakan bahwa dari skala 1-10, skala nyeri yang diderita 8, sehingga dikatagorikan sebagai nyeri berat. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul pasien tiduran saja. Hal ini menunjukan bahwa kontraksi dari otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga pasien lebih nyaman tiduran saja.

  Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah disangkal oleh pasien, hal ini menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat yang dapat menyebakan fungsi motorik terganggu. Kemudian keluhan kaki kesemutan disangkal sehingga nyeri yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik. Pasien mengeluh setahun belakangan pasien sudah merasakan pegal-pegal dan nyeri pada punggung bawah namun tidak dihiarukan karena tidak mengganggu aktivitas, hal ini menunjukan bahwa penyebab nyeri yang terjadi sudah berlangsung sejak lama. Riwayat trauma disangkal dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri pinggang akibat trauma tulang belakang namun pada pasien tidak ada riwayat trauma. Pasien mengaku berkerja sebagai satpam dan berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam dimana kebiasaan duduk yang lama diketahui dapat, menyebabkan ketegangan otot-ototdan keregangan ligamentum tulang belakang, apalagi bila posisi duduk salah, sehingga sering menimbulkan nyeri punggung.

  Riwayat BAB dan BAK normal, menandakan keluhan yang dialami tidak mengganggu fungsi vegetatif pasien. Namun beberapa bulan yang lalu pasien memiliki riwayat sulit kencing, terasa anyang-anyangan dan kencing sedikit. Hal ini menunjukan ada nya indikasi bahwa pasien mengalami batu saluran kemih, dimana batu saluran kemih juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Nyeri kolik merupakan nyeri yang disebabkan sumbatan pada organ berongga. Sehingga untuk membuktikan hal tersebut diperlukan pemeriksaan USG Abdomen.

  A. NYERI Definisi Nyeri Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

  menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association

  for the Study of Pain, 1994).

  Klasifikasi nyeri

  A. Berdasarkan Durasi Nyeri

  Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri dapat dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu:

  1. Nyeri akut, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kejadian atau kondisi yang dapat dideteksi dengan mudah. Nyeri akut merupakan suatu gejala biologis yang merespon stimuli nosiseptor (reseptor rasa nyeri) karena terjadinya kerusakan jaringan tubuh akibat penyakit atau trauma. Nyeri ini biasanya berlangsung sementara, kemudian akan mereda bila terjadi penurunan intensitas stimulus pada nosiseptor dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Contoh nyeri akut ialah nyeri akibat kecelakaan atau nyeri pasca bedah.

  2. Nyeri kronik, nyeri yang dapat berhubungan ataupun tidak dengan fenomena patofisiologik yang dapat diidentifikasi dengan mudah, berlangsung dalam periode yang lama dan merupakan proses dari suatu penyakit. Nyeri kronik berhubungan dengan kelainan patologis yang telah berlangsung terus menerus atau menetap setelah terjadi penyembuhan penyakit atau trauma dan biasanya tidak terlokalisir dengan jelas.

B. Berdasarkan Patofisiologi

  1. Nyeri nosiseptif

  Kata nosisepsi berasal dari kata “noci” dari bahasa Latin yang artinya harm atau injury dalam bahasa Inggris atau luka atau trauma. Kata ini digunakan untuk menggambarkan respon neural hanya pada traumatik atau stimulus noksius. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi ataupun sensitisasi dari nosiseptor perifer, reseptor khusus yang mentransduksi stimulus noksius disebabkan aktivasi dari serabut saraf tipe A- δ dan tipe C yang berespon terhadap stimulus nyeri (seperti trauma, penyakit, dan inflamasi). Rasa nyeri berasal dari organ viseral dinamakan nyeri viseral, sebaliknya nyeri yang berasal dari jaringan seperti kulit, otot, kapsul sendi, dan tulang dinamakan nyeri somatik. Nyeri somatik dibagi menjadi nyeri somatik superfisial dan nyeri somatik dalam.

  2. Nyeri neuropatik

  Disebabkan oleh proses sinyal tambahan dari sistem saraf perifer atau sistem saraf pusat. Dengan kata lain, nyeri neuropatik berhubungan dengan trauma sistem saraf. Yang paling sering menyebabkan nyeri neuropatik adalah trauma, inflamasi, penyakit metabolik (diabetes), infeksi (herpes zooster), tumor, racun, dan penyakit saraf primer. Nyeri neuropatik dapat bersifat terus menerus atau

  episodik dan digambarkan dalam banyak gambaran seperti rasa terbakar, tertusuk, shooting, seperti kejutan listrik, pukulan, remasan, spasme atau dingin. Beberapa hal yang mungkin berpengaruh pada terjadinya nyeri neuropatik yaitu sensitisasi perifer, timbulnya aktifitas listrik ektopik secara spontan, sensitisasi sentral, reorganisasi struktur, adanya proses disinhibisi sentral, dimana mekanisme inhibisi dari sentral yang normal menghilang, serta terjadinya gangguan pada koneksi neural, dimana serabut saraf membuat koneksi yang lebih luas dari yang normal. Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan

  neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgesik opioid.

C. Berdasarkan Lokasi/ Letak 1. Radiating pain: Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya.

  2. Referred pain (nyeri proyeksi): Nyeri dirasakan pada bagian tertentu tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.

  3. Intractable pain: Nyeri yang sangat susah dihilangkan

  4. Phantom pain: Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang ( contoh : pada bagian tubuh yang diamputasi atau pada bagian tubuh yang lumpuh).

D. Nyeri berdasarkan ringan beratnya

1. Nyeri ringan Nyeri Ringan Nyeri ringan adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang ringan.

  Pada nyeri ringan biasanya pasien secara obyektif dapat berkomunikasi dengan baik.

  2. Nyeri Sedang Nyeri sedang adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang sedang. Pada nyeri sedang secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

  3. Nyeri Berat Nyeri berat adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang berat. Pada nyeri berat secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang.

  Intensitas Nyeri

  Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, dimana pengukurannya sangat subjektif dan individual. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Beberapa jenis pengukuran nyeri antara lain:

  Skala penilaian numerik

   Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

  Skala analog visual

   Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

   Skala nyeri Bourbanis Kategori dalam skala nyeri Bourbanis memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini yaitu: 0 : tidak nyeri 1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik 4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik 7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi

  10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi.

B. Low Back Pain (LBP)

  Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

  kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha . LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.

  Klasifikasi Low Back Pain (LBP)

  Banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik).

  1. Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri Sementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah (NPB) dapat dibagi atas beberapa jenis yaitu:

  Viserogenik

   Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain.

   Neurogenik Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung bawah. Vaskulogenik  Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar punggung bawah. Spondilogenik

   Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah. Psikogenik  Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan psikologis pasien

  2. Klasifikasi menurut Onset

  Akut low back pain 

  Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba- tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

  Chronic Low Back Pain

   Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor

  Penyebab Low Back Pain (LBP)

  Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:

1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir

  Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan. Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala- gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:

  Penyakit Spondylisthesis

   Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.

  Penyakit Kissing Spine

   Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral.

  Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V

   Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum.

  2. Low Back Pain karena Trauma

  Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada orang- orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

   Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

  Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

   Perubahan pada sendi Lumba Sacral

  Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

  3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

  Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan jaringan antara lain:

   Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

  Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot- ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.

  Penyakit Fibrositis

   Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

  Penyakit Infeksi

   Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

  Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

  Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)

  Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

  Patofisiologi nyeri pada nyeri punggung bawah

  Bangunan peka nyeri

  Berbagai bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah antara lain periosteum, sepertiga bangunan luar annulus fibrosus (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis), ligamentum kapsula artikularis, fasia, dan otot.Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menimbulkan persepsi nyeri.

  Mekanisme nyeri

  Aktivasi nosiseptor menyebabkan nyeri dan sensitisasi nosiseptor menyebabkan hiperalgesia. Terdapat dua jenis hiperalgesia yaitu primer yang terjadi di daerah lesi dansekunder di jaringan sehat. Hiperalgesia primer dapat dibangkitkan dengan stimulasi termal maupun mekanikal dan hiperalgesia sekunder hanya dapat dibangkitkan mekanikal. Hiperalgesia sekunder disebabkan kemampuan neuron di kornu dorsalis medulla spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal. Proses modulasi ini terjadi karena impuls yang terus-menerus menstimulasi medulla spinalis yang berasal dari daerah lesi sehingga neuron di kornu dorsal menjadi lebih sensitive. Dalam fenomena sensitisasi sentral ada dua fenomena yang terjadi, yaitu : 1. wind up : sensitisasi neuron kornu dorsalis terutama wide dynamic range neuron (WDR). Proses ini sangat bergantung pada glutamate dan reseptor NMDA 2. long term potentiation (LTP) merupakan peningkatan kepekaan neuron kornu dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input sudah tidak ada.

  Nyeri otot sangat berperan dalam terjadinya unspesific low back pain. Beberaa nosiseptor terdapat di jaringan lunak yang sangat peka terhadap mediator inflamasi.pada jaringan somatic banyak yang peka terhadap ATP terutama pada saat lesi otot. Impuls dari otot sebagian dibawa oleh serabut otot tanpa myelin yang umumnya mempunyai tetrodotoxine resistence (TTXr)-Na channel (kanal Na yang resisten terhadap tetrodotoxine) sehingga diperlukan obat yang dapat memblok reseptor tersebut pada pasien penderita nyeri punggung bawah.

  Timbulnya nyeri spontan di neuron kornu dorsalis ditentukan oleh Nitric oxide (NO). Jika konsentrasinya menurun dapat menyebabkan nyeri spontan yang sejalan dengan lesi otot.

  Sebagian pasien dengan lesi saraf pusat maupun tei di samping memiliki gejala negative yang berupaparesis atau paralisis, hipestesi, atau anastesi, juga menderita gejala positif yaitu nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik yang ditemukan pada pasien nyeri punggung bawah berupa penekakan radiks sarafoleh hernia nuklesus pulposus,penyempitan kanal spinalis, pembengkakan artikulasio, fraktur mikro, penekanan tumor dan sebagainya.

  Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Kemungkinan pertama penekanan terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya akan nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi yang dirasakan di sepanjang dermatom serabut saraf tersebut. Kemungkinan kedua penekanan sampai serabut saraf maka ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui perubahan molekuler yang dapat menyebabkan aktivitas sistem saraf aferen menjadi abnormal dengan timbulnya aktivitas ektofik yang terjadi di luar reseptor, akumulasi saluran ion natrium di daerah lesi menyebabkan timbulnya

  mechano-hot-spot yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal.

  Hal ini menjadi dasar pemeriksaan Laseque.

  Diagnosis Anamnesis

  Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

  1. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

  2. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

  3. Nyeri rujukan somatis

  Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

  4. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

  5. Nyeri karena iskemia

  6. Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

  7. Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

  Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

  Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2- 4 minggu.

  Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

  Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow

  incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini

  merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.

  Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

  Pemeriksaan fisik

  Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.  Inspeksi :

  Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.  Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

   Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).  Palpasi : o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

  (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.  Pemeriksaaan Motorik Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : o Berjalan dengan menggunakan tumit. o Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. o Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )  Pemeriksaan Sensorik Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru  Refleks Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

   Special Test o Tes Lasegue:  Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.

  

   Tes Patrick dan anti-patrick: Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

   Tes kernig: Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

   Tes Naffziger: Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.  Tes valsava:

  Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.  Spasme m. psoas:

  Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat – kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutut dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.  Tes Gaenselen:

  Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

  Pemeriksaan Penunjang

  a) Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

  b) Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

  c) Pemeriksaan Radiologis :

  a. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang- kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. b. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

  c. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

  d. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

   vertebra dan level neurologis belum jelas  kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak  untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi  kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%. a) Elektromiografi (EMG) : Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

  Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks - Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer - Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks -

  b) Elektroneurografi (ENG) Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.

  Diagnosis Banding Nyeri Punggung Bawah

  1. Penyebab Sistemik

• aneurisme aorta abdominalis
• nephrolitiasis
• infeksi ginjal
• kelainan metabolic
• tumor
• Ankilosing spondilosis
• Sindroma Reiter

• arthritis colitis ulseravitf
• psoriasis arthritis
• rheumatoid arthritis
• miopati radikulopati

  2. Penyebab lokal yang berbahaya

• tumor
• infeksi ruang diskus
• abses epidural
• fraktur
• hernia diskus
• stenosis spinal
• spondilolistesis

  3. Patologi lokal yang menjalar menyerupai nyeri punggung bawah

• osteoarthritis pinggang
• nekrosis aseptis kaput femoral
• trauma nervus ischiadicus
• cyclic radiating low back pain Berdasarkan etilogi :

  1. NPB mekanikal (97%) :

• lumbar strain, sprain (70%)
• proses degenerative
• stenosis spinal
• fraktur kompresi osteoporotic
• spondilolistesis
• fraktur traumatic
• spondilolisis

  2. NPB nonmekanikal (1%) :

• neoplasma (multiple myeloma, dll)
• infeksi
• arthritis inflamasi

• Scheurman sisease (Osteokondrosis)
• Paget disease

  3. Penyakit visceral (2%)

• prostatitis
• nefrolitiasis
• aneurisma aorta

  Penatalaksanaan Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

  Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian saran dan analgesia yang tepat. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang berat). Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :  Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

   Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang nyeri.  Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

  Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

  Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management

  programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit,

  tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self

  care daripada hanya menerima terapi.

  Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

   Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.  Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan. Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.  Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

   Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.  Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.  Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

  Diagnosis Sementara :

   Diagnosis Klinis : Low Back Pain akut rekuren  Diagnosis Topik : radiks seringgi L4 –L5 , organ viseral  Diagnosis Etiologi :

  1. LBP Spesifik : ischialgia

  2. LBP non spesifik : facet joint arthritis dd sacralitis dd batu saluran kemih

• Pemeriksaan ( tanggal 30 April 2018 ) Status Generalis

  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, BB: 96 Kg TB: 183cm BMI : 28,66 Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6

  Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg R : 20x/menit

  N : 84x/mnt S : 36,6’C Nilai VAS :