Langkah lanjut dari hasil evaluasi pra operatif khususnya anestesia dan reanimasi untuk mempersiapkan pasien, baik psikis maupun fisik pasien agar pasien siap dan optimal untuk menjalani prosedur anestesia dan diagnostik atau pembedahan yang akan direncan

  Persiapan preanestesi Dr. Emilzon Taslim, Sp.An Persiapan praanastesia

Langkah lanjut dari hasil evaluasi pra

operatif khususnya anestesia dan reanimasi untuk mempersiapkan pasien, baik psikis maupun fsik pasien agar pasien siap dan optimal untuk menjalani prosedur anestesia dan diagnostik atau pembedahan yang akan direncanakan

Persiapan praanestesia dan reanimasi

  Dapat dilakukan di:

  

1. Poliklinik dan di rumah pasien (pada

pasien rawat jalan)

  2. Ruang perawatan

  

3. Ruang persiapan IBS(Instalasi Bedah

Sentral)

  4. Kamar operasi

Dipoliklinik dan dirumah

  1. Psikis

Berikan penjelasan perihal rencana anastesi

dan pembedahan yang direncanakan sehingga pasien dan keluarganya bisa tenang

  2. Fisik Berikan informasi agar pasien :

menghentikan kebiasaan merokok,minuman

keras dan obat-obatan “tertentu” minimal 2 minggu sebelum anastesi atau minimal dimulai sejak evaluasi pertama kali dipoliklinik

  .

• Melepaskan segala macam protesis(gigi palsu) dan asesoris

• • Tidak menggunakan cat kuku atau

  cat bibir
• Puasa dengan aturan sebagai berikut:

  Usia Makanan padat ,susu formula/ASI Cairan jernih tanpa partikel <6 bulan 4 jam 2 jam 6-36 bulan 6 jam 3 jam >36 bulan 8 jam 3 jam

  3. Diharuskan agar salah satu keluarga/orang tuanya/teman dekatnya untuk menunggu selama mengikuti rangkaian prosedur pembedahan untuk menjaga kemungkinan penyulit yang tidak diinginkan.

  4. Membuat surat persetujuan tindakan medik dan ada saksi. Jika pasien dewasa bisa menandatangani sendiri lembar formulir. Pada

pasien bayi,anak, orang tua, pasien tidak sadar

yang menandatangani bisa salah satu keluarganya yang menanggung

  5. Mengganti pakaian yang dipakai

dari rumah dengan pakaian khusus

kamar operasi.

  IBS

  Persiapan di ruang

perawatan

• – Berikan penjelasan perihal rencana anastesi dan pembedahan yang direncanakan sehingga pasien dan keluarganya bisa tenang
• – Berikan obat sedatif pada pasien yang stres berlebihan /tidak kooperatif(pasien pediatrik)
• Oral, pada malam hari menjelang tidur dan pada pagi hari , 60-90 menit sebelum ke

• pasien dimandikan pagi hari menjelang kekamar

  bedah, pakaian diganti dengan pakaian kusus kamar bedah.
• dilakukan koreksi terhadap kelainan sistemik yang dijumpai saat evaluasi prabedah, seperti: transfusi,

  dialisis, fsioterapi sesuai dengan prosedur tetap

  tatalaksana masing-masing penyakit yang diderita pasien.
• menghentikan kebiasaan merokok,minuman keras dan obat-obatan “tertentu” minimal 2 minggu sebelum anastesi atau minimal dimulai sejak evaluasi pertama kali dipoliklinik
• Melepaskan segala macam protesis(gigi palsu) dan asesoris
• Tidak menggunakan cat kuku atau cat bibir

Persiapan diruang persiapan Instalasi Bedah Sentral(IBS)

• • Pasien diterima oleh petugas khusus

  kamar persiapan
• Evaluasi ulang status pasien dan catatan medik pasien serta perlengkapan lainnya
• Konsultasi ditempat apabila diperlukan
• Ganti pakaian khusus kamar operasi
• Memberi premedikasi

• Premedikasi

  adalah tindakan pemberian obat-obatan

  pendahuluan dalam rangka pelaksanaan

  anastesia, dengan tujuan:
• – Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien ( hilangkan rasa cemas, memberi ketenangan, membuat amnesia,bebas nyeri,cegah mual muntah)
• – Memudahkan dan memperlancar induksi
• – Mengurangi dosis obat anestesia
• – Menekan refek yang tidak diinginkan
• – Menekan dan mengurangi sekresi kelenjar

• Obat-obatanyang dapat digunakan untuk premedikasi:

  Jenis obat Dosis dewasa Jenis obat Dosis dewasa Sedatif

  Antiemetik diazepam 5-10 mg 4-8 mg(iv) midazolam 0,1-0,2 ondansentron 10 mg (iv) mg/kgbb difenhidramin 1 mg/kgbb metoklopramid

  1 mg/kgbb Proflaksis promethazin aspirasi Dosis Analgetik opiat ranitidin disesuaikan petidin 1-2 mg/kgbb cimetidin fentanil 0,1-0,2 antasid morfn mg/kgbb

  Analgetik non 1-2 µg/kgbb opiat disesuaikan Antikholinergik sulfas 0,1 mg/kgbb atropin

• im: diberikan 30-45 menit sebelum induksi anastesi iv: diberikan 5-10 menit sebelum induksi anastesi Komposisi, dosis obat cara pemberiannya ditentukan Dokter Spesialis Anastesiologi yang disesuaikan dengan masalah yang dijumpai pada pasien.

  Pemberian premedikasi:

• Tujuan:

  Pemasangan infus

• Mengganti defsit cairan selama puasa – Koreksi defsit cairan (puasa prabedah, selama
• – operasi) Memasukkan obat-obatan selama operasi – Fasilitas transfusi darah –
• Jenis –jenis cairan infus

• – Neonatus: dekstrose 5% dalam NaCl

  0,225

• – <12 th: dekstrose 5% dalam NaCl 0,45%
• – >12 th: RL atau dekstrose 5% dalam RL
• – DM: maltose 5% dalam RL

• Tatalaksana koreksi cairan praanastesia
• Tentukan defsit cairan sesuai dengan lamanya puasa
• Koreksi pada jam I diberikan 50% dari defsit yang

  terhitung, ditambah kebutuhan cairan perjam saat itu

• Koreksi pada jam ke II diberikan 25% dari defsit yang terhitung ditambah kebutuhan cairan perjam pada saat itu dan adanya sekuesterisasi cairan luka operasi(apabila operasi sudah berlangsung).

• • Koreksi pada jam ke III diberikan 25% dari defsit yang

  terhitung ditambah kebutuhan cairan perjam pada

  saat itu dan adanya sekuesterisasi cairan luka operasi

  serta perdarahan selama operasi.
• Dan seterusnya, koreksi disesuaikan dengan kebutuhan cairan perjam dan koreksi yang lain.

Persiapan dikamar operasi

• Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan
• Mesin anastesi dengan sistem aliran gasnya
• Alat-alat resusitai, antara lain: alat bantu nafas, laringoskop,pipa jalan nafas, alat isap, defbrilator dan lain-lain.
• Obat-obat anastesi yang diperlukan
• Obat-obat resusitasi (adrenalin, atropin, aminoflin, natrium bikarbonat)
• Tiang infus, plester dan lain-lainnya
• Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh dan EKG dipasang, pulse oxymeter.
• Kartu catatan medik anestesia
• Selimut penghangat khusus untuk bayi dan orang tua

  Monitoring selama dan pasca operasi

  Monitoring

• Intra operatif
• – Tujuan: untuk meningkatkan kualitas penatalaksanaan pasien.
• – Pada keadaan gawat darurat, bantuan kehidupan lebih diutamakan

  

Standar Pemantauan Dasar Intra

Operatif

• Standar I
• – Tenaga anestesia yang berkualitas harus berada didalam kamar bedah selama pemberian anastesia/analgesia utuk memantau pasien dan memberikan antisipasi segera terhadap perubahan abnormal yang terjadi.
• Standar II

• – Selama pemberian anestesia/analgesia, jalan napas, oksigenasi, ventilasi dan sirkulasi pasien harus dievaluasi secara teratur dan sering bahkan pada kasus- kasus tertentu dilakukan secara kontinyu
• Jalan nafas

• – Tujuan: untuk mempertahankan keutuhan jalan napas
• – Cara: jalan nafas selama anastesi baik dengan teknik sungkup maupun intubasi trakea dipantau secara ketat dan kontinyu.

• • Pada pola napas spontan, pemantauan dilakukan

  melalui gejala/tanda berikut: terdengar suara nafas patologis, gerakan kantong reservoir terhenti/menurun, tampak gerakan dada paradoksal.
• Pada nafas kendali: tekanan infasi terasa berat,

  tekanan positif inspirasi meningkat, dan lai-lain

• Oksigenasi
• – Tujuan : untuk memastikan kadar zat asam didalam udara / gas inspirasi dan didalam darah. Hal ini dilakukan terutama pada anestesia inhalasi.
• – Caranya:
• Memeriksa kadar oksigenasi gas inspirasi, dilakukan dengan mempergunakan alat “pulse oxymeter” yang mempunyai alarm batas minimum dan maksimum
• Oksigenasi darah, diperiksa secara klinis dengan melihat warna darah

  luka operasi dan permukaan mukosa,

  secar kualitatif dengan alat oksimeter dan pemeriksaan gas darah

• Vetilasi
• – Tujuan: untuk memantau keadekuatan ventilasi
• – Caranya:
• Diagnostik fsik, dilakukan secara kualitatif dengan mengawasi gerak naik turunnya dada, gerak kembang kempisnya kantong

  reservoar atau auskultasi suara nafas.

• Memantau “end tidal CO2” terutama pada operasi lama (kraniotomi)
• Sistem alarm, jika ventilasi dilakukan dengan alat bantu nefas mekanik, dianjurkan dilengkapi alat pengaman(sistem alarm) yang mampu mengeluarkan sinyal/tanda yang terdengar jika nilai ambang tekanan dilampaui
• Analisis gas darah, untuk meilai tekanan parsial CO2. Pemantauan ini dilakukan terutama pada kasus-kasus bedah saraf, bedah torak- kardiovaskular dan kasus-kasus/pasien lain yang beresiko tinggi.

• Sirkulasi
• – Tujuan: untuk memastikan fungsi sirkulasi pasien adekuat
• – Caranya:
• Menghitung denyut nadi secara teratur dan

  sering dengan stetoskop prekordial(pada

  bayi dan anak) atau secara manual pada

  orang dewasa

• Mengukur tekanan darah secara non invasif mempergunakan tensimeter air raksa, diukur secara teratur dan sering
• Mengukur tekanan darah secara invasif, EKG dan disertai dengan oximeter denyut. Pemantauan ini dilakukan pada pasien resiko tinggi anestesia atau

  bedah ekstensif dan dilakukan secara kontinyu selama

  tindakan berlangsung
• Produksi urin, ditampung dan diukur volumenya setiap jam terutama pada operasi besar dan lama
• Mengukur tekanan vena sental dengan kanulasi vena sentral untuk menilai airan darah balik kejantung, hal ini dikerjakan pada kasus resiko tinggi.

• Suhu tubuh
• – Tujuan: untuk mempertahankan suhu tubuh
• – Caranya: apabila dicurigai atau diperkirakan akan atau ada, maka suhu tubuh harus diukur secara kontinyu pada daerahsentral tubuh melalu esofagus atau rektum dengan termometer khusus yang dihibungkan dengan alat pantau yang mampu

• Pasca operasi

• • Pasca anestesia merupakan periode

  kritis, yang segera dimulai setelah

  pembedahan dan anestesia diakhiri

  sampai pasien pulih dari pengaruh

  anestesia

• Resiko pasca anestesia berdasarkan masalah yang akan dihadapi ,pasien pasca anestesia dikelompokkan menjadi 3, yaitu:
• – Kelompok I
• Pasien yang mempunyai resiko tinggi gagal nafas dan goncangan kardiovaskular pasca

  anestesia/bedah, sehingga perlu nafas kendali

  pasca anestesia/bedah. Pasien ini langsung dirawat di Unit Terapi Intensif pasca anestesia/bedah tanpa menunggu pemulihan diruang pulih
• Kelompok II

• – Sebagian besar pasien pasca anestesia/bedah termasuk kelompok ini.

• – Tujuan perawatan pasca anestesia/bedah adalah

  menjamin agar pasien secepatnya mampu menjaga keadekuatan respirasinya
• Kelompok III
• – Pasien yang menjalani operasi kecil, singkat dan rawat jalan. Pasien pada kelompok ini bukan hanya fungsi respirasinya adekuat tetapi harus bebas dari rasa ngantuk, ataksia, nyeri dan kelemahan otot, sehingga pasien bisa kembali pulang.
• Pemindahan pasien dari kamar operasi

• – Pasien yang belum sadar baik atau belum pulih

  dari pengaruh anestesia, posisi kepala diatur

  sedemikian rupa agar kelapangan jalan nafas

  tetap adekuat sehingga ventilasi terjamin

• – Pasien yang belum bernafas spontan ,diberikan

  nafas buatan

• – gerakan pada saat memindahkan pasien dapat

  menimbulkan atau menambah rasa nyeri

  akibat tindakan pembedahan dan bisa terjadi

  dislokasi sendi

• • Pasien yang sirkulasinya belum stabil

  bisa terjadi syok atau hipotensi
• Pasien yang dilakukan blok spinal, posisi penderita dibuat sedemikian

  rupa agar aliran darah dari tungkai

  keproksimal lancar
• Pastikan bahwa infus, pipa nasogastrik dan kateter urin tetap berfungsi dengan baik atau tidak

• Serah terima pasien diruang pulih

  Hal-hal yang perlu disampaikan :

  

1. Hal-hal yang perlu mendapat pengawasan khusus

sesuai dengan permasalahan yang terjadi selama anestesi/operasi

  2. Apakah perlu mendapatkan penanganan khusus diruang terapi intensif

  3. Penyulit selama anestesia/pembedahan, pengobatan dan reaksi alergi yang mungkin terjadi

  4. Tindakan pembedahan yang dikerjakan , penyulitsaat pembedahan, jumlah perdarahan

• Ruang pulih
• – Ruangan khusus pasca anestesi/bedah yang berada dikompleks kamar operasi yang dilengkapi dengan tempat tidur khusus, alat pantau, alat/resusitasi dan gawat darurat serta disupervisi oleh Dokter Spesialis Anestesiologi dan Spesialis Bedah
• Syarat-syarat ruang pulih:

• – Berada dalam kompleks kamar operasi/ satu

  atap dengan kamar operasi dan satu koridor

• – Ruangan cukup memadai untuk 4-6 tempat tidur
• – Jarak tempuh dari masing-masing kamar operasi keruang pulih kurang lebih lima menit
• – Dilengkapi tempat tidur khusus, penerangan yang cukup dan tempat cuci

• – Dilengkapi dengan alat pantau, alat dan obat

  resusitasi

• – Personilnya terampil dalam bidang resusitasi,

  dengan jumlah minimal satu orang untuk dua

• Tujuan perawatan pasca anestesia/bedah diruang pulih:
• – Memantau secara kontinyu dan mengobati secara cepat dan tepat masalah respirasi dan sirkulasi
• – Mempertahankan kestabilan sistem respirasi dan sirkulasi
• – Memantau perdarahan luka operasi
• – Mengatasi/mengobati masalah nyeri pasca bedah

  Pemantauan dan penanggulan kedaruratan medik

• Kesad>Po>Respi>Pemantauan pasca anestesia
• Sirkulasi

  kriteria

• Fungsi ginjal dan

  pengeluaran

  saluran kencing

• Fungsi saluran cerna
• Aktivitas motorik
• Suhu tubuh
• Masalah nyeri

• Kesadaran
• – Salah satu masalah yang sering dihadapi adalah

  pemanjangan pemulihan kesadaran, diusahakan

  memantau tanda vital yang lain dan mempertahankan fungsinya agar tetap adekuat

• – Pasien yang belum sadar tidak merasakan adanya

  tekanan , jepitan rangsangan pada anggota gerak , mata atau pada kulitnya sehingga mudah

  mengalami cedera, oleh karena itu posisi pasien

  diatur sedemikian rupa , mata ditutup dengan

  plester atau kasa yang basah sehingga terhindar

  dari cedera sekunder

• Penyebab gaduh gelisah pasca bedah:

• – Pemakaian ketamin sebagai obat anestesia

• – Nyeri hebat
• – Hipoksia – Buli-buli yang penuh
• – Stress yang berlebihan pasca bedah
• – Pasien anak-anak Penanggulangannya, disesuaikan dengan penyebabnya.

• Respirasi
• – Parameter respirasi yang harus dinilai pasca anestesia, adalah:

  parameter Normal

Suara nafas paru Sama pada kedua

paru Frekuensi nafas 10-35 x/menit Irama nafas Teratur Volume tidal Minimal 4-5 ml/kgbb Kapasitas vital 20-40 ml/kgbb Inspirasi paksa -40 cmH2O PaO2 pada FiO2 100 mmHg

• Sumbatan jalan nafas pada pasien tidak sadar:
• – akibat jatuhnya lidah ke hipofaring,
• – timbunan air liur atau sekret,
• – bekuan darah,
• – gigi yang lepas,
• – isi lambung akibat muntahan atau regurgitasi

• Sumbatan bisa terjadi pada daerah:

  – Supra laring: lidah jatuh ke hipofaring, air liur.

  Bekuan darah dan isi lambung akibat muntah atau regurgitasi

• – Laring: benda asing, spasme, edema dan kelumpuhan pita suara
• – Infra laring: trakeo-malasea, aspirasi benda asing dan spasme bronkus

• Penanggulangannya disesuaikan dengan penyebabnya:

  Tanpa alat Dengan alat Tiga langkah jalan Pipa oro/nasofaring nafas

  

Posisi miring stabil Pipa orotrakea

Sapuan pada rongga Alat isap mulut Atau kalau diperlukan bronkoskopi atau trakeostomi

  Depresi nafas

Depresi Depresi perifer sentral

  

Efek sisa opiat Efek sisa pelumpuh

Hipokapnea otot Hipotermia Nyeri

hipoperfusi Distensi abdomen

  Rigiditas otot

  Usaha penanggulangannya disesuaikan dengan penyebabnya Normal : 90/50-160/100 Hipertensi pasca bedah: nyeri,hipoksia,hiperkarbia , vasopresor, kelebihan cairan, hipertensi yang diderita pra bedah

  Hipotensi/syokpasca bedah: perdarahan, defsit cairan, depresi otot jantung,dilatasi pembuluh darah yang berlebihan

  Sirkulasi Parameter hemodinamik yang perlu diperhatikan Tekanan darah

  Denyut jantung

• Normal: 55-120 x/menit, dengan irama teratur
• Takikardia pasca bedah:hipoksia,obat simpatomimetik, demam , nyeri
• Bradikardi: blok subarakhnoid, hipoksia(pada bayi), refeks vagal
• Disaritmia diketahui dari EKG: hipoksia

• Penanggulangan disarimia dengan memperbaiki ventilasi dan oksigenasi, jika sangat menggangu dapat diberikan obat anti disritmia seperti lidokain
• Hal lain yang perlu diperhatikan dalam sirkulasi:

• – Perdarahan dari luka operasi, jika ada perembesan darah dari luka operasi atau bertambahnya jumlah darah dalam botol penampung drainase luka operasi,perlu dipertimbangkan untuk tindakan eksplorasi kembali
• – Bendungan disebelah distal dari tempat bebat luka operasi bisa menimbulkan udema dan nyeri didaerah tersebut, maka bebat dilonggarkan

• Fungsi ginjal dan saluran kencing
• – Produksi urin yang normal: mencapai

  >0,5 cc/kgbb

• – Terutama pada pasien yang dicurigai resiko tinggi gagal ginjal akut pasca bedah/anestesia
• – Bila terjadi oliguri atau anuri, segera cari penyebabnya, apakah pre renal, renal atau salurannya
• – Penanggulangannya tergantung

• Fungsi saluran cerna
• – Kemungkinan terjadi regurgitasi atau muntah pada periode anestesia/bedah (terutama pada kasus bedah akut,pasien yang dirawat secara intensif) karena pasien akan mengalami gagal nafas akut
• Aktivitas motorik

• – Pada penggunaan obat pelumpuh otot, berhubungan erat dengan fungsi respirasi. Karena ditakutkan efek sisa pelumpuh otot menimbulkan hipoventilasi
• – Petunjuk sederhana untuk menilai pemulihan otot yaitu dari kemampuan pasien membuka mata atau kemampuan menggerakkan anggota

• Suhu tubuh
• – Hipotermi, terutama pada pasien bayi/anak dan usia tua
• – Penyebab hipotermi dikamar operasi: suhu kamar operasi yang dingin, penggunaan disinfektan, cairan infus dan transfusi darah, cairan pencuci rongga-rongga pada daerha operasi, kondisi pasien, penggunaan halotan sebagai obat anestesia

• Usaha penanggulangan hipotermi:
• – Bayi, segera masukkan dalam inkubator
• – Pasang selimut penghangat
• – Lakukan penyinaran dengan lampu

• Hipertermi
• – Hal yang bisa menimbulkan hipertermi: septikemia(infeksi prabedah), penggunaan obat-obatan(atropin, suksinil kholin,halotan
• – Usaha penanggulangannya: dinginkan secara konduksi dengan es,infus dengan cairan infus dingin, oksigenasi kuat, antibiotik(bila diduga sepsis), rawat di Unit Terapi Intensif bila dianggap perlu.

• Masalah nyeri

  Intensitas nyeri dinilai dengan“visual analog scale” (VAS) dengan rentang nilai dari 1-10 yang dibagi menjadi:

  1. Nyeri ringan ada pada skala 1-3

  2. Nyeri sedang ada pada skala 4-7

  3. Nyeri berat ada pada skala 8-10

• Penanggulan nyeri pasca bedah mempergunakan konsep analgesia preemptif, melalui pendekatan trimodal dengan analgesia balans, yaitu:
• – Menekan pada proses transduksi didaerah cederam dengan analgesia lokal/ analgetik non steroid/ anti prostaglandin, misalnya asam mefenamat, ketoprofen dan ketorolak.
• – Menekan pada proses transmisi dengan

  analgesia regional, misalnya blok interkostal dan blok epidural

• – Menekan pada proses modulasi dengan preparat narkotik secara sistemik , intermiten/tetes kontinyu atau secara regional
Posisi

• Posisi pasien penting untuk mencegah kemungkinan :
• Posisi pasien diatur sedemikian rupa:
• – Posisi miring stabil pda pasien operasi tonsil
• – Ekstensi kepalapada pasien yang belum sadar
• – Posisi telentang dengan elevasi kedua tungkai dan bahu(kepala) pada pasien blok spinal dan bedah otak
• – Posisi elevasi tungkai saja pada pasien syok<
• – Sumbatan jalan nafas,pada pasien belum sadar
• – Tertindihnya satu bagian anggota tubuh
• – Terjadi dislokasi sendi- sendi anggota gerak
• – Hipotensi, pada pasien dengan analgesia regional
• – Gangguan kelancaran aliran infus
Pemantauan pasca anestesia dan kriteria pengeluaran Mempergunakan Skor Aldrete Pasca Anestesia di Ruang Pulih Obye Kriteria Nila Obye Kriteria Nil k i
• _{• • •} k _Mampu

  ai _{2 kesadara Sadara baik dan 2 •} Aktivita ^• _{menggerakkan ke 4 1 n orientasi baik Sadar setelah 1 menggerkkan ke 2 • • • Mempu}

• _{• ekstremitas}
• ^• _dipanggil ^•

  s _{terhadap rangsangan Tak ada tanggapan • • •}

• _{• menggerakkan ekstremitas} ekstremitas _{Tidak mampu Warna Kemerahan • • • kulit Pucat agak suram sianosis}
_{2 1 Mampu nafas dalam •}
• _{• 2} Penilaian dilakukan pada: saat masuk, _{setiap 5 menit sampai tercapai nilai total}

  Respira _{dan batuk 1 10. Nilai untuk pengiriman pasien adalah •} si _{pernapasan terbatas • Henti nafas Sesak atau • 10} ^{• • •} _{Berubah sampai}

  _{20% dari pra bedah} 2 Tekanan ₁ ^• darah _{Berubah sampai 20-}

• pasien keruangan:

  Yang perlu kita perhatikan sebelum mengirim

• – narkotik atau obat penewarnya(nalokson) secara intravena Obaservasi minimla 60 menit setelah pemberian

  Observasi minimal 30 menit setelah pemberian

• – antibiotik, anti emetik atau narkotik secara intramuskular Observasi minimal 30 menit setelah oksigen dihentikan – Observasi 60 menit setelah ekstubasi
• – Tindakan lain akan ditentukan kemudian oleh Dokter – Spesialis Anestesiologi dan Dokter Spesialis Bedah.