Penyakit Ginjal Parenkim Ginjal

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hipertensi

  Hipertensi essensial atau hipertensi primer adalah hipertensi dimana penyebabnya tidak diketahui terjadi pada ± 90-95% kasus hipertensi (Beevers, 2001). Hipertensi essensial didiagnosis jika semua penyebab hipertensi yang lain telah dapat disingkirkan ( Blumenfeld and Laragh, 2008). Penyebab hipertensi yang dapat diketahui seperti yang tertera pada tabel di bawah ini (Blumenfeld and Laragh, 2008)

  Penyakit Ginjal Parenkim Ginjal

  Glomerulonephritis akut dan kronis; pyelonefritis; nefrokalsinosis; neoplasma; glomerulosklerosis; nefritis interstisial, herediter atau radiasi.

  Obstructive uropathy and hidronefrosis

Renin-secreting renal tumors (hemangioperisitoma,

Wilms ataurenal cell, tumor pankreas, ovarium)

  Defek kongenital pada transpor natrium (sindroma Liddle's) Trauma ginjal

  Renovaskuler

  Lesi arterial ginjal, oklusi, stenosis, aneurysma, trombosis Renal vasculitis atau glomerulitis Coarctatio aorta dengan iskemik ginjal Aortitis dengan iskemik ginjal

  Gangguan Adrenokortikal

  Sindroma Cushing (kelebihan kortisol) Aldosteronism disebabkan adenoma (Sindroma Conn ) Aldosteronism Pseudoprimer (bilateral adrenocortical hyperplasia)

• + Kongenital atau acquired enzymatic defects with excess Na -retaining steroids (defisiensi

  11β-hydroxylase; defisiensi 11β-hydroxysteroid dehydrogenase, defisiensi 17α-hydroxylase)

  Karsinoma Adrenal

  Ectopic corticotropin-secreting tumor Feokromositoma (adrenal medullaryatau extraadrenal chromaffin tumoryang mensekresi norepinefrin atau epinefrin Penyebab endokrin yang lain

  Hipotiroid (hipertensi diastolik) Hipertiroid (hipertensi sistolik) Status Hiperkalsemia, hiperparatiroid Akromegali

  Toksemia Gravidarum Faktor Neurogenik

  Peningkatan tekanan intra kranial

  Familial dysautonomia

  Porfiria akut , Buffer denervation, poliomyelitis, cedera korda spinalis Psikogenik?

  Iatrogenikdan penyebab-penyebab lain

  Terapi kontrasepsi oral atau estrogen Terapi mineralokortikoid atau glukokortikoid, menelan licorice (seperti defisiensi

  acquired 11β-hydroxysteroid dehydrogenase)

  Obat-obatan simpatomimetik (dekongestan) Antidepressan Alkohol Intoksikasi timbal Penghambat monoamine oxidase (interaksi dengan obat-obat lain)

  Intake garam yang berlebihan The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention,

  Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) (2004)

  mengklassifikasikan tekanan darah pada orang dewasa berusia 18 tahun ke atas menjadi kelompok normal, prehipertensi, hipertensi derajat 1 dan derajat 2 seperti yang tertera pada tabel di bawah ini.

   Klassifikasi tekanan darah untuk dewasa (JNC VII) Klassifikasi Tekanan TDS (mmHg) TDD (mmHg) Darah Normal < 120 dan < 80 Prehipertensi 120-139 atau 80-89 Hipertensi derajat 1 140-159 atau 90-99 Hipertensi derajat 2 ≥ 160 atau ≥ 100

  Sedangkan European Society of Hypertension (ESH) dan WHO tahun 2007 mengklassifikasikan hipertensi seperti tabel yang tertera dibawah ini.

  Klassifikasi tekanan darah menurut European Society of Hypertension (ESH/WHO) 2007 Kategori TDS (mmHg) TDD (mmHg) Optimal < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 Normal tinggi 130-139 85-89 Hipertensi Derajat 1(ringan) 140-159 90-99 Derajat 2 (sedang) 160-179 100-109 Derajat 3 (berat) ≥ 180 ≥ 110 Isolated systolic ≥ 140 < 90 hypertension

   (Purwanto, 2009)

  Diagnosis hipertensi essensial ditegakkan berdasarkan data anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium maupum pemeriksaan penunjang lainnya. Pada 70-80% kasus hipertensi essensial didapatkan riwayat hipertensi dalam keluarga, walaupun hal ini belum dapat memastikan diagnosis hipertensi essensial. Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orangtua, maka dugaan hipertensi essensial lebih besar. Mengenai usia penderita hipertensi essensial mayoritas timbul pada usia 25-45 tahun, dan hanya 20% yang timbulnya kenaikan darah di bawah usia 20 tahun dan diatas usia 50 tahun. Bila telah diketahui adanya riwayat hipertensi sebelumnya, perlu informasi tentang pengobatan, efektifitas dan efek samping obat (Sidabutar, 1990).

  Keterangan obat yang sedang di makan penderita yang mungkin menimbulkan hipertensi seperti golongan kortikosteroid, golongan monoamine

  

oxidase inhibitor , dan golongan simpatomimetik. Konsumsi makanan yang

  banyak mengandung garam juga harus ditanyakan. Pada wanita keterangan mengenai hipertensi pada kehamilan, riwayat eklamsi, penggunaan pil kontrasepsi juga ditanyakan. Data riwayat keluarga tentang penyakit ginjal polikistik, kanker tiroid, feokromositoma, batu ginjal dan hiperparatiroidisme perlu ditanyakan untuk melengkapi anamnesis(Sidabutar, 1990).

  Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran. Diagnosis baru dapat ditetapkan setelah dua kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis.Dalam pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah setelah pasien beristirahat 5 menit. Posisi pasien adalah duduk bersandar dengan kaki di lantai dan lengan setinggi jantung. Ukuran dan letak manset serta stetoskop harus benar. Ukuran manset standar untuk orang dewasa adalah panjang 12-13 cm dan lebar 35 cm. Penentuan sistolik dan diastolik dengan menggunakan Korotkofffase I dan V. Pengukuran dilakukan dua kali dengan jeda 1-5 menit. Pengukuran tambahan dilakukan jika hasil kedua pengukuran sangat berbeda. Konfirmasi pengukuran pada lengan kontralateral dilakukan pada kunjungan pertama dan jika didapatkan kenaikan tekanan darah (Yogiantoro, 2006).

  Sampai saat ini hipertensi masih merupakan masalah yang kompleks karena merupakan penyakit multifaktorial yang timbul terutama karena interaksi antara faktor-faktor risiko tertentu antara lain diet dan asupan garam, stres, ras, obesitas, sistem saraf simpatis, keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi serta pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem renin, angiotensin dan aldosteron (Kaplan, 2002; Oparil et al, 2003).Mekanisme pengaturan tekanan darah seperti tertea pada gambar di bawah ini (Sherwood,2001).

  Hipertensi essensial cenderung terjadi pada kelompok keluarga dan muncul sebagai sekumpulan penyakit atau sindrom yang berbasis genetik dengan beberapa abnormalitas biokimia yang diturunkan. Fenotif yang dihasilkan dapat dimodulasi oleh berbagai macam faktor lingkungan yang kemudian mempengaruhi derajat kenaikan tekanan darah dan waktu onset hipertensi (Oparil et al, 2003).

  Peranan faktor genetik disini biasanya dijembatani suatu fenotip (intermediate phenotype) berupa sensitivitas terhadap garam (salt sensitivity). Dengan demikian individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi, asupan tinggi natrium akan menyebabkan retensi natrium dan air yang selanjutnya akan meningkatkan tekanan darah (Melander et al, 2001; Oparil et al, 2003).

2.2 Hiperurisemia

  Hiperurisemia (HU) didefinisikan bila kadar AUs lebih besar dari dua standar deviasi di atas rerata hasil laboratorium pada populasi normal (Kuang, 2006). Kadar AU normal menurut Roche ± 3,4 - 7,0 mg/dl untuk laki-laki dan 2,4

• 5,7 mg/dl untuk wanita sebelum menopause.Kejadian yang pasti dari HU dan gout di masyarakat pada saat ini belum jelas. Prevalensi HU di masyarakat diperkirakan antara 2,3 sampai 17,6% (Kelly and Wortmann, 1997). Prevalensi HU pada masyarakat Indonesia belum ada data yang pasti. Penelitian lapangan yang dilakukan pada penduduk kota Denpasar Bali mendapatkan prevalensi HU sebesar 18,2% (Wisesa dan Suastika, 2009).

  Asam urat serum merupakan hasil akhir dari metabolisme purin. Proses pembentukan AU sebagian besar berasal dari metabolisme nukleotida purin endogen, guanylic acid(GMP), inosinic acid(IMP), dan adenylic acid(AMP). Perubahan intermediate hypoxanthine dan guanine menjadi xanthine dikatalisis oleh enzim xanthine oxidase dengan produk akhir AU. Asam urat merupakan produk yang tidak dapat dimetabolisme lebih lanjut. Hanya 5% AU yang terikat plasma dan sisanya akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus. Dari semua AU yang difiltrasi,99% akan direabsorpsi oleh tubulus proksimal. Kemudian 7-10% fraksi AU akan disekresi oleh tubulus distal (Vedercchia et al, 2000; Berry et al, 2004). Mekanisme yang menjelasan tentang proses katabolisme purin dan sintesis AU tertera pada gambar di bawah ini (Berry et al, 2004).

  Kadar AU manusia dan beberapa primata seperti simpanse memiliki rentang yang luas (2 mg/dl sampai 12 mg/dl) dan lebih tinggi dari mamalia lain. Hal itu disebabkan oleh mutasi gen pengode uricase, suatu enzim hepar yang berfungsi mengubah AU menjadi allantoinyang lebih larut dan dapat diekskresi lewat urine. Ketiadaan enzim tersebut menyebabkan hampir 100% AU yang difiltrasi di glomerulus akan mengalami reabsorpsi dan sekresi pada tubulus proksimal ginjal. Proses tersebut dimediasi oleh urate exchangerdan voltage

  

sensitive urate channel (Johnson et al, 2003; Hediger et al, 2005; Hernig

andJohnson, 2006).

  Kadar AU pada tiap individu sangat bervariasi tergantung pada sintesis dan ekskresinya. HU terjadi bila kadar AU melebihi daya larutnya dalam plasma yaitu 6,7 mg/dl pada suhu 37°C. Kondisi ini dapat disebabkan karena ketidakseimbangan antara produksi yang berlebihan, penurunan ekskresi atau gabungan keduanya. Produksi yang berlebihan terjadi pada keadaan diet tinggi purin, alkoholisme, turn overnukleotida yang meningkat, obesitas, dan dislipidemia. Sedangkan penurunan ekskresi AU terjadi pada penyakit ginjal, hipertensi, penggunaan diuretik, resistensi insulin, dan kadar estrogen yang rendah (Johnson et al, 2003; Berry et al, 2004; Hediger et al, 2005). Berdasarkan penyebabnya, Hiperurisemia dapat diklasifikasikan menjadi (Putra, 2006): a. Hiperurisemia primer Merupakan HU yang tidak disebabkan oleh penyakit lain. Biasanya berhubungandengan kelainan molekuler yang belum jelas dan adanya kelainan enzim.

  b. Hiperurisemia sekunder Merupakan HU yang disebabkan oleh penyakit atau penyebab lain. HU jenis ini dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu kelainan yang menyebabkan peningkatan biosintesis denovo, peningkatan degradasi ATP, dan underexcretion.

  c. Hiperurisemia idiopatik Merupakan jenis HU yang tidak jelas penyebab primernya dan tidak ada kelainan genetik, fisiologi serta anatomi yang jelas.Penegakkan diagnosa HU meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya faktor keturunan, kelainan atau penyakit lain sebagai peyebabHU sekunder. Pemeriksaan fisik untuk mencari kelainan atau penyakit sekunder seperti tanda-tanda anemia, pembesaran organ limfoid, keadaan KV dan tekanan darah, keadaan dan tanda kelainan ginjal serta kelainan pada sendi. Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk mengarahkan dan memastikan peyebab HU..Pemeriksaan penunjang yang rutin dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin AU darah, kreatinin darah,pemeriksaan urin rutin, dan kadarAU urin 24 jam (Putra, 2006).

2.3 Hubungan antara Hipertensidengan Hiperurisemia

  Mekanisme yang dapat menerangkan mengapa pada penderita hipertensi terjadi HU masih belum sepenuhnya dapat dideskripsikan. Tiga kesimpulan yang dapat menjelaskan hubungan antara hipertensi essensial dengan HUadalah :

  1. Hipertensi dapat menyebabkan hiperurisemia.

  HU dijumpai pada 25-60% penderita hipertensi essensial yang tidak diobati, 50% penderita hipertensi yang menggunakan diuretik dan > 75% penderita hipertensi maligna (Feig et al, 2008). Meningkatnya kadar AUs dihubungkan secara langsung dengan peningkatan resistensi vaskular ginjal dan berkorelasi terbalik dengan perfusi ginjal. Selain itu AUsberkorelasi dengan eksresi albumin urin yang dianggap berperan terhadap timbulnya nefrosklerosis dan abnormalitas hemodinamik ginjal yang mengawali timbulnya gangguan metabolisme asam urat pada pasien dengan familial nefropati yang disertai dengan HU (Ruilope and Puig, 2001).

  Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya yang telah menjelaskan hubungan antara hipertensi dengan HU, terjadinya HUtelah dihubungkan dengan penurunan sekresi AU di tubulus ginjal. UnderekskresiAU mungkin dapat dihubungkan dengan peningkatan reabsorpsi natrium yang dimediasi oleh insulin. Meningkatnya kadarAUs akibat hipertensi disebabkan karena menurunnya perfusi ginjal yang menyertai kondisi hipertensi. Penurunan perfusi ginjal akan menstimulasi reabsorpsi urat. Hipertensi juga dapat menimbulkan penyakit mikrovaskuler yang dapat menyebabkan iskemik jaringan lokal (Puig and Ruilope, 2001) .

  Iskemik jaringan lokal dapat menyebabkan peningkatan sintesis AUs dan pelepasan laktat yang memblokade sekresi AU di tubulus proksimal.Pada saat iskemik, ATP didegradasi menjadi adenine dan xanthine yang juga meningkatkan pembentukan xanthine oxidase (XO). Peningkatan availibilitas substrat (xanthine) dan enzim (xanthine oxidase) mengakibatkan meningkatnya pembentukan asam urat sama seperti pembentukan oksidan (02-). Temuan iskemik yang menyebabkan peningkatan kadar AUs juga telah menjelaskan mengapa HU terjadi pada preeklamsia dan gagal jantung kongestif (Leyva et al, 1997). Pemakaian diuretik pada pasien hipertensi dapat menyebabkan berkurangnya sekresi AU dan meningkatkan resiko terjadinya HU(Conen et al, 2004)

  2. Derajat hipertensi secara langsung berhubungan dengan kadar AUs.

  Asam urat berperan dalam produksi radikal bebas yang menyebabkan stress oksidatif yang mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Beratnya hipertensi mengakibatkan peningkatan resistensi vaskular ginjal serta penurunan perfusi ginjal. Perkembangan nefrosklerosissebagai perubahan vaskuler dini pada hipertensi dapat meningkatkan kadar AUs dengan cara menurunkan aliran darah diantara sirkulasi korteks dan medulla (Yeon, 1986; Neil, 2005).

  Hubunganantara kadar AUs dengan resiko KV telah diketahui lebih dari 50 tahun yang lalu. Beberapa studi menunjukkan peningkatan kadar AUs memegang peranan pada terjadinya morbiditas KV di populasi umum, pada pasien hipertensi, Diabetes Melitus (DM) tipe 2, dan pada pasien penyakit jantung dan vaskuler (Schumacer, 1992; Lehto et al, 1998; Alderman et al, 1999; Verdecchia et al, 2000; Ruilope and Rodicio, 2001; Johnson et al, 2003; Waring et al, 2005; Nisnaken et al, 2006; Nakagawa et al, 2006; Kuang et al, 2006; Lippi et al, 2008; Yongkuan et al, 2008;).

  Resistensi insulin sering terjadi pada pasien hipertensi essensial, insulin mempunyai efek kekuatan untuk menahan natrium yang disertai dengan penurunan ekskresi AUs. Selain itu HU dapat meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatis yang dapat mempengaruhi peningkatan kadar AUs. Ide bahwa HU dapat menjadi indikator resistensi insulin telah ditunjukkan pada penelitian longitudinal selama 8 tahun yang telah meneliti bahwa HU berkaitan dengan resistensi insulin. Karena itu HU pada pasien hipertensi dapat menjadi petanda adanya resistensi insulin yang dihubungkan langsung dengan peningkatan risiko penyakit KV (Ruilope and Puig, 2001).

  Asam urat serummerangsang produksi sitokin dari leukosit dan kemokin dari otot polos pembuluh darah, merangsang perlekatan granulosit pada endothelium, adhesi platelet dan pelepasan radikal bebas peroksida dan superoksida serta memicu stress oksidatif (Johnson et al, 2003; Oparil et al, 2003; Culleton et al, 2006; Obermayr et al, 2008). Dari sini diduga terdapat peranan potensial AU atau xanthine oxidase(XO) bagi terjadinya disfungsi endotel dan dalam memediasi respon inflamasi sistemik yang akhirnya bermuara pada event KV(Johnson et al, 2003; Oparil et al, 2003).

  Berbagai bukti eksperimental, studi epidemiologis serta klinis juga mendapatkan AUs sebagai faktor resiko KV yang relevan dan independen khususnya pada pasien hipertensi, gagal jantung atau DM (Zoccali et al, 2006; Obermayr et al, 2008).Faktor risiko mayor KV yang berhubungan dengan peningkatan kadar AUs dijelaskan pada tabel di bawah ini(Verdecchia et al, 2000; Johnson et al, 2003)

  Kelompok Mekanisme yang berhubungan Pria dan Wanita paska menopause Estrogen bersifat urikosurik Bangsa Afrika Amerika Belum diketahui Hipertensi Reabsorpsi AUs meningkat pada keadaan dimana resistensi vaskuler ginjal meningkat; penyakit mikrovaskuler mempredisposisi timbulnya iskemik jaringan yang menyebabkan peningkatan pembentukan AUs (dari pemecahan adenosin) dan berkurangnya ekskresi AUs (disebabkan kompetisi antara laktat dengan transporter urat di tubulus proksimal); beberapa kasus hipertensi HU disebabkan karena intake alkohol atau intoksikasi timbal

  Gagal Jantung Kongestif ↑ aktivitas xanthine oxidase dan produksi AUs ↓ aliran darah ginjal

  Diuretik Thiazide ↓ klirens ginjal Diuretik kuat (Loop) Hemokonsentrasi Hipovolemia karena reabsorbsi tubulus ↑ Hipertrigliseridemia Resistensi insulin seletif: ↓ insulin yang menjadi perantara uptake glukosa dan asam lemak bebas tetapi tertahan oleh senstivitas ginjal terhadap insulin yang memediasi reabsorpsi AU

  Penyakit Ginjal ↓ laju filtrasi ginjal akan ↑kadar AUs Penyakit Vaskuler Perifer Iskemik akan ↑ pemecahan adenosin yang kemudian dimetabolisme menjadi AUs Obesitas dan DM tipe 2 Hiperinsulinemia ↑ insulin yang memediasi reabsorpsi AU di tubulus renalis

  Konsumsi alkohol ↑ pembentukan AUs dan ↓ eksresinya

  Asam urat diketahui sebagai antioksidan dan mungkin sebagai antioksidan yang penting dalam plasma dengan kontribusi sampai 60% dari seluruh aktivitas pembersihan radikal bebas dalam serum manusia (Waring et al, 2000; Johnson et al, 2003). Urat yakni bentuk AU yang larut dalam darah dapat menangkap superoksida, radikal hidroksil, oksigen tunggal dan juga mempunyai kemampuan untuk kelasilogam-logam transisi (Waring et al, 2000). Asam urat dapat berinteraksi dengan peroxynitrit, ” suatu produk toksik yang terbentuk dari reaksi antara anion superoksida dengan nitric oxide (NO) yang dapat merusak sel melalui proses nitrosilasi residu protein tirosin (terbentuknya nitrotirosin)”, dan membentuk donor NO yang stabil, sehingga menyebabkan vasodilatasi dan meminimalkan kerusakan oksidatif yang diinduksi oleh peroxynitrit tadi (Waring et al, 2000).

  Asam urat dapat mencegah degradasi extracellular superoxide dismutase (SOD3) yang merupakan enzim penting dalam mempertahankan fungsi endoteldan vaskuler. SOD3 merupakan enzim ekstraseluler yangmengkatalisasi

• reaksi anion superoksida (O2 ) menjadi hidrogen peroksida (H202). Pembua

  (O2 ) oleh SOD3 mencegah reaksi dan inaktivasi (O2 ) oleh NO, sehingga hal ini membantu mempertahankan konsentrasi NO dan fungsi endotel dengan baik (Johnson et al, 2003; Waring et al, 2005).

  Namun demikian AUs juga bersifat prooksidatif pada kondisi tertentu, khususnya bila antioksidan lain berada dalam kadar yang rendah (Johnson et al., 2003). Diketahui AU dapat merangsang oksidasi Low Density Lipoprotein (ox- LDL) in vitro yang merupakan langkah kunci dalam progresifitas atherosklerosis. Efek merusak AU pada sel endotel diperkirakan melalui aktivasi leukosit dan terdapat korelasi yang konsisten antara peningkatan konsentrasi AU dengan marker inflamasi di sirkulasi (Culleton et al, 2006). Jadi walau mempunyai peranan sebagai antioksidan yang signifikan, AU baik secara langsung maupun tidak langsung dapat menyebabkan kerusakan vaskuler (Waring et al, 2000; Obermayr et al, 2008). Mekanisme HU disfungsi vaskuler yang memicu timbulnya atherosklerosis dan peningkatan risiko KVtertera pada gambar berikut ini. (Waring et al, 2005).

  Asam Urat

  Agregasi

• trombosit
• atau - + +

  LDL Perlekataan netrofil,

  Radikal bebas degranulasi, inflamasi ox-LDL

  L-arginine _ NO NO synthase NO memerantarai L-citrulline disfungsi endotel

  Disfungsi Endotel Endotel yang sehat Perkembangan plak Relaksasi otot polos

Lapisan otot polos pembuluh darah

  Dua studi epidemiologi yang besar telah menunjukkan bahwa AU merupakan prediktor mayor terhadap perkembangan insidensi penyakit ginjal. Selanjutnya HU sering dihubungkan dengan insiden penyakit ginjal tahap akhir yang lebih besar (Obermayr et al, 2008; Domrongkitchaiporn et al, 2005; Iseki et al, 2001; Johnson et al, 2005). Efek HU yang meliputi hiperplasia sel otot pembuluh darah, disfungsi endotel dan aktivasi sistem renin-angiotensin- aldosteron mungkin sebagai kandidat yang menghubungkan antara hipertensi terhadap kerusakan KV dan ginjal (Yeon et al, 1986).

  Hiperurisemia dan hipertensi essensial memiliki hubungan kausatif. Hiperurisemia sendiri dapat menyebabkan timbulnya hipertensi. Beberapa studi eksperimental telah mendukung adanya hubungan yang kuat antara HU dengan hipertensi dini, sebelum terjadi penyakit mikrovaskuler. Mazzali dkk (2010) telah membuktikan adanya hubungan antara antara AU dengan tekanan darah pada >150 remaja yang dirujuk dari klinik hipertensi anak. Penemuan ini telah menunjukkan terjadi peningkatan kadar AUs (.>5.5 mg/dl) pada hampir 90% remaja dengan hipertensi primer dan tidak terjadi pada hipertensi sekunder dan subjek sehat (Mazzali, et al 2010). Mekanisme bagaimana AU dapat menyebabkan hipertensi disajikan pada gambar berikut (Mazzali, et al 2010).

  Asam Urat

  CRP Berat Badan

  Homosistein Lahir Rendah

  MCP-1 Aldosteron

  Prematur Timbal

  Massa Nefron ↓

  Obesitas Vasokonstriksi dini

  Infalamasi intertisial Penyakit arteriolar

  Terganggunya Pressure natriuresis

  Retensi Natrium CRP=C reactive

  protein

  MCP= Monocyte

  Hipertensi Chemoattarcttant Protein