Perbandingan Gambaran Klinis nya Hematuri dan gejala LUTS Pada Penderita Kanker Kanker Kandung Kemih Muscle Invasive dan Non-Muscle Invasive di RSUP H Adam Malik Periode 2011-2014
4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Kandung kemih adalah organ berongga yang terletak di rongga pelvis di
bagian posterior symphisis pubis. Lapisan jaringannya memiliki struktur yang
sama seperti ureter. Ketika kosong bentuknya seperti balon yang tidak berisi
udara. Ketika berisi sedikit penuh bentuknya seperti sphere. Semakin terisi oleh
urin kandung kemih akan berkembang menjadi seperti buah pir yang menonjol ke
arah rongga abdomen (Rizzo, 2007).
Gambar 2.1. Struktur kandung kemih
Sumber: Netter, FH 2011, Atlas of Human Anatomy 5th ed., Saunders
Bagian mukosa dari kandung kemih adalah epitel berbentuk transisional,
yang berfungsi agar ketika kandung kemih mengembang ketika diisi urin dapat
mengembang tanpa menyebabkan robekan. Di bagian bawah kandung kemih ada
area triangular yang dinamakan triogonum, yang tidak mempunyai rugae seperti bagian lainnya.
Bagian tersebut meliputi masuknya kedua ureter dan arah keluar uretra (Scanlon dan Sanders, 2007).
5
Di lapisan tengah kandung kemih memiliki lapisan muskular yang terdiri
dari dua macam otot polos yaitu otot bentuk sirkuler dan logitudinal. Kandung
kemih memilki fungsi sebegai menahan agar urin tidak keluar. Di bagian dimana
urin masuk dari ureter ada lipatan kecil yang berfungsi sebagai katup, yang
berfungsi agar urin yang masuk dari ureter tidak kembali masuk ke area ureter. Di
perbatasan antara uretra dan kandung kemih terdapat sfingter, dan sfingter ini
memiliki dua bagian yaitu internal dan eksternal. Sfingter internal terdapat
dibagian pembukaan uretra bagian dalam dan di bagian inferior-nya terdapat
sfingter eksternal yang pembukaan dan penutupannya dapat di atur secara sadar
dikarenakan dilapisi oleh otot rangka (Mader, 2005).
Kandung kemih memiliki vaskularisasi dari beberapa sumber termasuk
arteri vesica, dan media ada juga cabang dari arteri obturator, arteri gluteal
inferior, dan arteri illiaca interna. Cabang dari uterus dan vagina juga mempunyai
peran dalam aliran darah kandung kemih pada perempuan. Muara vena kandung
kemih bermuara di plexus santorini dan akhirnya aliran darah berujung di vena
hipogastrica inferior . Jalur limfa kandung kemih bermuara di nodus Iliaca
externa , nodus hipogastrica , dan nodus iliaca (Gray dan Moore, 2009).
Gambar 2.2. Vaskularisasi rongga pelvis
Sumber: Netter, FH 2011, Atlas of Human Anatomy 5th ed., Saunders
6
2.2. Histologi
Kandung kemih dan saluran kemih menampung urin yang keluar dari ginjal
dan meyalurkannya ke luar. Saluran perkemihan memiliki struktur yang serupa.
Mukosa organ ini terdiri atas epitel transisional dan lamina propria di jaringan ikat
padat sampai longgar. Suatu selubung anyaman otot polos melapisi lamina propria
jaringan trersebut. Epitel transisional kandung kemih dalam keadaan kosong
memiliki tebal lima atau enam lapisan sel; sel-sel ini sering berbentuk polipoid
atau binukleus. Bila epitel ini teregangkan epitel transisional akan setebal tiga atau
empat, dan sel superfisial menjadi pipih (Junquiera dan Carneiro, 2007)
2.3. Fisiologi
Fungsi kandung kemih atau kandung kemih adalah untuk mikturisi atau
berkemih. Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih yang telah terisi.
Proses ini terjadi secara dua tahap, pertama kandung kemih mengisi secara
progresif sampai tekanan dalam kandung kemih meningkat sampai ambang batas,
ini memicu tahap kedua dari proses mikturisi yaitu reflex yang dinamakan
"Micturition Reflex" yang mengosongkan isi kandung kemih. Jika proses ini
gagal, setidaknya merangsang perasaan sadar keinginan berkemih. Meskipun
reflex berkemih adalah proses otonom spinal, proses ini dapat dihambat atau di
fasilitasi oleh sistem saraf pusat di korteks sereberi atau di batang otak (Guyton
dan Hall, 2006).
Fisiologi pengosongan kandung kemih dan dasar fisiologis gangguan
berkemih banyak membuat kebingungan. Pada dasarnya, berkemih adalah refleks
spinal yang difasilitasi dan dihambat oleh pusat-pusat otak yang lebih tinggi.
Seperti buang air besar, fasilitasi, dan penghambatannya terjadi secara sadar. Urin
memasuki kandung kemih tanpa menghasilkan banyak peningkatan tekanan
intravesical sampai viskus terisi dengan baik. Selain itu, seperti jenis otot polos,
otot kandung kemih memiliki properti plastisitas; ketika ditarik, ketegangan
awalnya diproduksi tidak dipertahankan. Hubungan antara tekanan intravesical
dan volume dapat diketahui dengan memasukkan kateter dan mengosongkan
7
kandung kemih, dan merekam tekanannya sementara kandung kemih diisi dengan
50 mL air atau udara. Dorongan pertama yang dapat dirasakan di kandung kemih
volume sekitar 150 ml, dan rasa penuh ditandai di sekitar 400 mL. Hukum
Laplace menyatakan bahwa tekanan dalam bola viskus adalah sama dengan dua
kali ketegangan dinding dibagi oleh radius. Dalam kasus kandung kemih,
ketegangan meningkat selama organ mengisi, tapi begitu juga peningkatan jarijari. Oleh karena itu, tekanan naik sedikit demi sedikit sampai organ yang relatif
penuh (Ganong, 2007).
Saat berkemih, otot-otot perineum dan sfingter uretra eksternal relaksasi,
kontraksi otot detrusor, dan urin melewati keluar melalui uretra. Otot polos pada
kedua sisi uretra tampaknya memainkan peran dalam berkemih, dan fungsi utama
mereka pada laki-laki diyakini pencegahan refluks sperma ke dalam kandung
kemih selama ejakulasi. Otot-otot perineum dan sfingter eksternal dapat
dikontrakkan secara sadar, untuk mencegah aliran urin dari uretra atau
mengganggu aliran setelah buang air kecil telah dimulai. Dengan adanya
pembelajaran yang mengakibatkan sfingter eksternal dalam keadaan dikontraksi
secara sadar sehingga orang dewasa dapat menunda buang air kecil sampai
kesempatan untuk membatalkan proses berkemih itu sendiri. Setelah buang air
kecil. Urin yang tersisa di uretra laki-laki dapat di keluarkan oleh beberapa
kontraksi dari otot bulbokavernosus (Ganong, 2007).
2.4. Kanker kandung kemih
2.4.1. Pengertian
Kanker kandung kemih adalah suatu karsinoma yang terdapat pada kandung
kemih yang ditandai dengan adanya total hematuri yang tanpa disertai rasa nyeri
dan bersifat intermitten. Pada karsinoma yang telah mengadakan infiltratif tidak
jarang ditemukan gejala iritasi dari kandung kemih seperti disuria, polakisuria,
frekuensi, dan urgensi dan juga biasa dengan keluhan retensi oleh bekuan darah.
Diagnosis kanker kandung kemih ini ditegakkan melalui pemeriksaan endoskopi
dan biopsi (Iscan, Elfmansyah, & Alvarino, 2006).
8
2.4.2. Epidemiologi
Kanker kandung kemih termasuk dalam sepuluh besar daftar keganasan
pada pria, dengan peningkatan angka insiden sebesar 15% pertahun. Di Indonesia,
mayoritas kasus kanker kandung kemih merupakan kanker jenis sel transisional
yang besarnya 78% dari seluruh kasus tumor kandung kemih. Menurut data
Globocan 2008, kanker kandung kemih merupakan jenis kanker dengan insiden
kesebelas tertinggi di dunia dengan angka insiden ASR (W) 5,3 per 100.000. Dari
data tersebut 90 persennya merupakan kanker kandung kemih dengan jenis
karsinoma sel transisional.(Tiera & Umbas, 2013).
2.4.3.Klasifikasi
1. Tumor Urothelial (transisional)
2. Papiloma Inverted
3. Papiloma (excophytic)
4. Papilary Urothelial Carcinoma
5. Carcinoma In-situ
6. Squamous Cell Carcinoma
7. Mixed Carcinoma
8. Adenocarcinoma
9. Small Cell Carcinoma
10. Sarcoma
(Robins & Contran, 2010)
Tabel 2.1. Staging kanker kandung kemih
Sumber: Yin & Leong, 2007
9
2.4.4.Etiologi dan Faktor Resiko
Tembakau merupakan faktor resiko yang paling di kenal untuk kanker
kandung kemih jenis sel transisional. Terdapat 50-65% dari laki-laki dan 20-30%
perempuan dengan kanker kandung kemih memiliki riwayat posistif merokok.
Meskipun kanker kandung kemih lebih sering di temukan pada laki-laki
dibandingkan perempuan (3.8:1). Kanker kandung kemih stadium muscle invasive
lebih sering ditemukan di laki-laki dibadingkan wanita pada awal diagnosa.
Papaparan derivat benzoyl dan amina aromatic telah di identifikasi sebagai faktor
resiko sebanyak 20-25% dari semua kanker kandung kemih tipe transisional
(Bründl et al., 2014 ).
Pajanan bahan kimia merupakan faktor resiko kedua paling penting untuk
terjadinya kanker kandung kemih. Pajanan bahan kimia ini menyebab 20-25%
dari keseluruhan pasien kandung kemih. Beberapa zat yang telah diketahui
sebagai karsinogen adalah amino aromatik, hidrokarbon aromatik polisiklik, dan
hidrokarbon yang diklorinisasi. Bahan-bahan ini berkaitan dengan pekerjaan yang
berhubungan dengan zat pewarna, industri karet, tekstil, cat, logam dan
penyamakan kulit (Umbas et al., 2014).
Insidensi kanker kandung kemih juga dapat meningkat pada pasien dengan
infeksi berulang, contohnya seperti infeksi schistosomiasis dan iritasi kronis oleh
batu dengan ukuran yang besar (Umbas et al, 2014).
2.4.5. Patogenesis
Karsinoma
dari
kandung
kemih
terpresentasi
biasanya
Urothelial
Carcinoma (UC) atau transitional cell carcinoma , adenocarcinoma , dan jenis-
jenis lain yang jarang ditemukan. Ada bukti kuat pada proses malignansi pada
urothelium kandung kemihyang dikarenakan perubahan dari jalur molekular yang
berfungsi sebagai pengendali homeostasis seluler. Beberapa kunci molekul dan
jalur yang meregulasi proses seluler telah diidentifikasi sebagai bagian penting
dalam terbentuknya tumorgenesis dan progress dari tumor urothelial. Ini termasuk
lima proses intrinsik yang merespon terhadap karsinogenik eksternal atau
menyebabkan menjadi disregulasi secara internal karena perubahan genetik dari
10
regulasi siklus sel, kematian sel, pertumbuhan sel, transuduksi sinyal, dan regulasi
gen. Dan ada juga dua komponen pada proses ekstrinsik yang berkontribusi pada
pengendalian tumor dan progresifitas dengan cara berinteraksi dengan elemen
stroma dan penggabungan sel: angiogenesis dan invasi tumor (Mitra dan Cote,
2009).
2.4.6. Gejala Klinis
Gejala klinis seorang yang menderita kanker kandung kemih adalah
hematuri yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless) (2) kambuhan
(intermittent) dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuri total). Meskipun
seringkali karsinoma kandung kemih tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada
karsinoma in-situ atau karsinoma yang telah mengalami infiltrasi luas tidak jarang
menimbulkan gejala iritasi kandung kemih. Hematuri dapat menimbulkan retensi
bekuan darah sehingga pasien datang dengan keluhan tidak dapat berkemih.
Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih
bagian atas atau edema tungka. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya
penekanan aliran limfe oleh masa tumor yang memebesar pada daerah pelvis
(Purnomo, 2011).
2.4.7. Diagnosis
Diagnosis kanker kandung kemih berdasarkan atas gejala klinis, hematuri
merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Pada 75-80% kasus disertai
hematuri tanpa disertai rasa sakit, dapat bersifat inisial ataupun terminal,
disebabkan bentuk pertumbuhan kanker kandung kemih adalah papiler sehingga
mudah berdarah dan tanpa rasa sakit. Sebanyak 17% kasus disertai bekuan darah
sehingga menyebabkan retensi urin (Campbell, 2012). Rontgenologi, pada
sistogram hasil urografi intravena akan didapatkan: filling defect karena
pertumbuhan karsinoma kedalam kandung kemih, dan pendataran dinding
kandung kemih karena hilangnya elastisitas dinding kandung kemih karena
adanya infiltrasi tumor pada tempat tersebut (Campbell, 2012).
11
Semua pasien yang dicurigai menderita kanker kandung kemih harus
dilakukan evaluasi cystoscopy. Diagnosa kanker kandung kemih sangat bergatung
pada pemeriksaan cystoscopy dan evaluasi secara histologis. Cystoscopy awal
biasanya dilakukan di tempat praktek, dengan cara menggunakan instrumen yang
fleksibel. Diagnosa Carsinoma In Situ (CIS) dapat di tegakkan dengan kombinasi
cystoscopy, sitologi urin, dan evaluasi histologis dari biopsi multipel. Jika kanker
kandung kemih telah di visualisasi dengan pencitraan (imaging), diagnostic
cystoscopy dapat dilakukan karena pasien akan dilakukan TUR. Deskripsi yang
terperinci sangat penting dilakukan, termasuk lokasi, ukuran, jumlah, dan
bentuknya (Pappilary atau Solid) dan juga deskripsi dari abnormalitas mukosa.
(Anastasiadis, 2012).
2.4.8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk NMIBC adalah Trans Urethral Resection (TUR)
secara komplit, dan di lanjutkan dengan Instilasi tergantung pada resiko
stratifikasi NMIBC. TUR yang kedua dapat dilakukan pada resiko tinggi tumor
NMIBC dapat dilakukan sebelum atau pun sesudah terapi intravesical. Jika terapi
ini gagal, lakukan cystectomy untuk mencegah memperparahnya penyakit (Orsola
et al., 2011).
Penatalaksanaan untuk MIBC adalah radical cystectomy dengan Pelvic
Lymph Node Dessection (PLND). Terapi radiasi di indikasikan untuk pasien yang
terkontraindikasi terhadap cystectomy yang berdasarkan umur, kondisi co-morbid,
dan perkembangan penyakit. Kemajuan yang sangat pesat pada terapi MIBC
dengan menggunakan kemoterapi dengan protokol M-VAC, yang terdiri dari
Methrotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, dan Cisplatin. Respons komplit dengan
persentase 25% dan respons parsial dengan persentase 48% telah di observasi
dengan regimen ini. Namun peran kemoterapi sistemik dapat menjadi terapi
adjuvant maupun neoadjuvant, dan dampak pada angka kehidupan masih dalam
investigasi. Banyak terapi dengan radical cystectomy maupun dengan kombinasi
telah di coba (Wajsman, 2000).
12
2.4.9. Prognosis
Angka kehidupan (survival rate) adalah cara standard untuk menentukan
prognosis. Angka dibawah ini adalah berdasarkan seribu pasien yang mendapat
diagnosa kanker kandung kemih dari tahun 1988 sampai 2001. Angka ini
didapatkan dari dara SEER National Cancer Institute.
Stage 0
98%
Stage I
88%
Stage II
63%
Stage III
46%
Stage IV
15%
(American Cancer Society, 2014)
Tabel 2.2. Prognosis kanker Kandung kemih (Sumber: Maase, et al., 2005)
2.5.
Hematuri
2.5.1. Pengertian
Hematuri adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya sel darah merah
dalam urin. Ada dua macam hematuri yaitu hematuri mikroskopis dan hematuri
makroskopis (Gross Hematuria ). Hematuri makroskopis dapat ditemukan jika
adanya sedikitnya 1 cc darah dalam urin, sedangkan hematuri mikroskopis dapat
ditemukan pada pemeriksaan laboratorium urin pada pasien dengan berbagai
13
keluhan atau sedang check-up. Dikatakan hematuri jika ditemukan sel darah
merah 3 atau lebih per lapangan pandang besar urin yang di sentrifugasi, dari
evauasi sedimen urin (Harrison et al., 2005).
2.5.2. Patofisiologi
Berdasarkan lokasi hematuri dapat dibagi menjadi glomerulus dan ekstra
glomerulus untuk memisahkan bagian nefrologi dan bagian urologi. Hematuri
yang berasal dari nefron diebut juga hematuri glomerulus yang dimana pada
keaadan normal, jarang ditemukan pada urin. Adanya eritrosit pada urin dapat
terjadi pada herediter maupun perubahan struktural glomerulus dan Integritas
kapiler yang abnormal. Eritrosit bila berikatan dengan protein Taam-Horsfall
sehingga dapat membentuk silinder eritrosit, ini adalah sebagai penanda penyakit
ginjal kronik. Pada penyakit nefron/glomerulus biasanya ditemukan sel darah
merah saja dan tidak ditemukan silinder eritrosit (Sudoyo et al., 2009).
2.6. LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)
2.6.1. Pengertian
LUTS yang paling sering terjadi adalah frekuensi, urgensi, hesistansi, aliran
yang lemah dan nocturia. Dulu gejala ini disebut dengan prostatism tetapi
sekarang telah di ubah menjadi LUTS. Arti dari prostatism adalah bahwa gejalagejala ini terjadi disebabkan oleh penyakit yang disebabkan oleh kelenjar prostat.
Seperti contoh ketidakstabilan kandung kemih dapat menyebabkan hal yang sama
seperti obstruksi karena penyakit prostat. Gejala voiding atau pengosongan,
berhubungan dengan gejala seperti hesistansi, intermittensi, aliran yang lemah,
terminal dribling, dan membutuhkan usaha lebih untuk berkemih dengan cara
meningkat kan tekanan intra abdomen. Aliran yang lemah ditandai dengan tenaga
yang kurang, jangkauan yang berkurang, dan pengeluaran yang berlangsung lama.
Pasien juga dapat merasakan tidak puas setelah berkemih, seperti ada yang tersisa
pada kandung kemih. Storage symptoms atau gejala penyimpanan, termasuk
14
frekuensi pada siang hari yang meningkat, urgensi, inkontinensia, nocturia,
disuria, dan terkadang enuresis. Gejala frekuensi biasa terjadi jika merasakan
ingin berkemih kurang dari dua jam setelah berkemih. mengeluarkan jumlah urin
yang berlebih disebut juga polyuri dan terkadang dapat disalah artikan menjadi
gejala frekuensi. Frekuensi dapat juga terjadi bersamaan dengan gejala urgency,
yang berarti perasaan tiba-tiba ingin berkemih dan tidak bisa di tahan. Nocturnal
eniuresis adalah berkemih yang tidak bisa ditahan saat tidur. Retensi akut adalah
terjadinya ketidakbisaan pasien mengeluarkan urin tanpa adanya gejala
sebelumnya. Retensi kronis adalah retensi urin pada pasien yang dapat berkemih
tetapi tidak lampias. Gejala sensoris termasuk insensibilitas kandung kemih,
perasaan yang berkurang untuk berkemih, dan tidak ada perasaan kandung kemih
yang penuh (Siroky, 2005).
2.6.2.Penyebab
1. Bening Prostate Hyperplasia
2. Stricture Urethra
3. Neurogenic Bladder
4. Urolithiasis
5. Urethritis
6. Abcess Prostat
7. Prostatitis Bakterial
8. Interstitial Cystitis
9. Cystitis Kronis
(Rao, 2005)
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Kandung kemih adalah organ berongga yang terletak di rongga pelvis di
bagian posterior symphisis pubis. Lapisan jaringannya memiliki struktur yang
sama seperti ureter. Ketika kosong bentuknya seperti balon yang tidak berisi
udara. Ketika berisi sedikit penuh bentuknya seperti sphere. Semakin terisi oleh
urin kandung kemih akan berkembang menjadi seperti buah pir yang menonjol ke
arah rongga abdomen (Rizzo, 2007).
Gambar 2.1. Struktur kandung kemih
Sumber: Netter, FH 2011, Atlas of Human Anatomy 5th ed., Saunders
Bagian mukosa dari kandung kemih adalah epitel berbentuk transisional,
yang berfungsi agar ketika kandung kemih mengembang ketika diisi urin dapat
mengembang tanpa menyebabkan robekan. Di bagian bawah kandung kemih ada
area triangular yang dinamakan triogonum, yang tidak mempunyai rugae seperti bagian lainnya.
Bagian tersebut meliputi masuknya kedua ureter dan arah keluar uretra (Scanlon dan Sanders, 2007).
5
Di lapisan tengah kandung kemih memiliki lapisan muskular yang terdiri
dari dua macam otot polos yaitu otot bentuk sirkuler dan logitudinal. Kandung
kemih memilki fungsi sebegai menahan agar urin tidak keluar. Di bagian dimana
urin masuk dari ureter ada lipatan kecil yang berfungsi sebagai katup, yang
berfungsi agar urin yang masuk dari ureter tidak kembali masuk ke area ureter. Di
perbatasan antara uretra dan kandung kemih terdapat sfingter, dan sfingter ini
memiliki dua bagian yaitu internal dan eksternal. Sfingter internal terdapat
dibagian pembukaan uretra bagian dalam dan di bagian inferior-nya terdapat
sfingter eksternal yang pembukaan dan penutupannya dapat di atur secara sadar
dikarenakan dilapisi oleh otot rangka (Mader, 2005).
Kandung kemih memiliki vaskularisasi dari beberapa sumber termasuk
arteri vesica, dan media ada juga cabang dari arteri obturator, arteri gluteal
inferior, dan arteri illiaca interna. Cabang dari uterus dan vagina juga mempunyai
peran dalam aliran darah kandung kemih pada perempuan. Muara vena kandung
kemih bermuara di plexus santorini dan akhirnya aliran darah berujung di vena
hipogastrica inferior . Jalur limfa kandung kemih bermuara di nodus Iliaca
externa , nodus hipogastrica , dan nodus iliaca (Gray dan Moore, 2009).
Gambar 2.2. Vaskularisasi rongga pelvis
Sumber: Netter, FH 2011, Atlas of Human Anatomy 5th ed., Saunders
6
2.2. Histologi
Kandung kemih dan saluran kemih menampung urin yang keluar dari ginjal
dan meyalurkannya ke luar. Saluran perkemihan memiliki struktur yang serupa.
Mukosa organ ini terdiri atas epitel transisional dan lamina propria di jaringan ikat
padat sampai longgar. Suatu selubung anyaman otot polos melapisi lamina propria
jaringan trersebut. Epitel transisional kandung kemih dalam keadaan kosong
memiliki tebal lima atau enam lapisan sel; sel-sel ini sering berbentuk polipoid
atau binukleus. Bila epitel ini teregangkan epitel transisional akan setebal tiga atau
empat, dan sel superfisial menjadi pipih (Junquiera dan Carneiro, 2007)
2.3. Fisiologi
Fungsi kandung kemih atau kandung kemih adalah untuk mikturisi atau
berkemih. Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih yang telah terisi.
Proses ini terjadi secara dua tahap, pertama kandung kemih mengisi secara
progresif sampai tekanan dalam kandung kemih meningkat sampai ambang batas,
ini memicu tahap kedua dari proses mikturisi yaitu reflex yang dinamakan
"Micturition Reflex" yang mengosongkan isi kandung kemih. Jika proses ini
gagal, setidaknya merangsang perasaan sadar keinginan berkemih. Meskipun
reflex berkemih adalah proses otonom spinal, proses ini dapat dihambat atau di
fasilitasi oleh sistem saraf pusat di korteks sereberi atau di batang otak (Guyton
dan Hall, 2006).
Fisiologi pengosongan kandung kemih dan dasar fisiologis gangguan
berkemih banyak membuat kebingungan. Pada dasarnya, berkemih adalah refleks
spinal yang difasilitasi dan dihambat oleh pusat-pusat otak yang lebih tinggi.
Seperti buang air besar, fasilitasi, dan penghambatannya terjadi secara sadar. Urin
memasuki kandung kemih tanpa menghasilkan banyak peningkatan tekanan
intravesical sampai viskus terisi dengan baik. Selain itu, seperti jenis otot polos,
otot kandung kemih memiliki properti plastisitas; ketika ditarik, ketegangan
awalnya diproduksi tidak dipertahankan. Hubungan antara tekanan intravesical
dan volume dapat diketahui dengan memasukkan kateter dan mengosongkan
7
kandung kemih, dan merekam tekanannya sementara kandung kemih diisi dengan
50 mL air atau udara. Dorongan pertama yang dapat dirasakan di kandung kemih
volume sekitar 150 ml, dan rasa penuh ditandai di sekitar 400 mL. Hukum
Laplace menyatakan bahwa tekanan dalam bola viskus adalah sama dengan dua
kali ketegangan dinding dibagi oleh radius. Dalam kasus kandung kemih,
ketegangan meningkat selama organ mengisi, tapi begitu juga peningkatan jarijari. Oleh karena itu, tekanan naik sedikit demi sedikit sampai organ yang relatif
penuh (Ganong, 2007).
Saat berkemih, otot-otot perineum dan sfingter uretra eksternal relaksasi,
kontraksi otot detrusor, dan urin melewati keluar melalui uretra. Otot polos pada
kedua sisi uretra tampaknya memainkan peran dalam berkemih, dan fungsi utama
mereka pada laki-laki diyakini pencegahan refluks sperma ke dalam kandung
kemih selama ejakulasi. Otot-otot perineum dan sfingter eksternal dapat
dikontrakkan secara sadar, untuk mencegah aliran urin dari uretra atau
mengganggu aliran setelah buang air kecil telah dimulai. Dengan adanya
pembelajaran yang mengakibatkan sfingter eksternal dalam keadaan dikontraksi
secara sadar sehingga orang dewasa dapat menunda buang air kecil sampai
kesempatan untuk membatalkan proses berkemih itu sendiri. Setelah buang air
kecil. Urin yang tersisa di uretra laki-laki dapat di keluarkan oleh beberapa
kontraksi dari otot bulbokavernosus (Ganong, 2007).
2.4. Kanker kandung kemih
2.4.1. Pengertian
Kanker kandung kemih adalah suatu karsinoma yang terdapat pada kandung
kemih yang ditandai dengan adanya total hematuri yang tanpa disertai rasa nyeri
dan bersifat intermitten. Pada karsinoma yang telah mengadakan infiltratif tidak
jarang ditemukan gejala iritasi dari kandung kemih seperti disuria, polakisuria,
frekuensi, dan urgensi dan juga biasa dengan keluhan retensi oleh bekuan darah.
Diagnosis kanker kandung kemih ini ditegakkan melalui pemeriksaan endoskopi
dan biopsi (Iscan, Elfmansyah, & Alvarino, 2006).
8
2.4.2. Epidemiologi
Kanker kandung kemih termasuk dalam sepuluh besar daftar keganasan
pada pria, dengan peningkatan angka insiden sebesar 15% pertahun. Di Indonesia,
mayoritas kasus kanker kandung kemih merupakan kanker jenis sel transisional
yang besarnya 78% dari seluruh kasus tumor kandung kemih. Menurut data
Globocan 2008, kanker kandung kemih merupakan jenis kanker dengan insiden
kesebelas tertinggi di dunia dengan angka insiden ASR (W) 5,3 per 100.000. Dari
data tersebut 90 persennya merupakan kanker kandung kemih dengan jenis
karsinoma sel transisional.(Tiera & Umbas, 2013).
2.4.3.Klasifikasi
1. Tumor Urothelial (transisional)
2. Papiloma Inverted
3. Papiloma (excophytic)
4. Papilary Urothelial Carcinoma
5. Carcinoma In-situ
6. Squamous Cell Carcinoma
7. Mixed Carcinoma
8. Adenocarcinoma
9. Small Cell Carcinoma
10. Sarcoma
(Robins & Contran, 2010)
Tabel 2.1. Staging kanker kandung kemih
Sumber: Yin & Leong, 2007
9
2.4.4.Etiologi dan Faktor Resiko
Tembakau merupakan faktor resiko yang paling di kenal untuk kanker
kandung kemih jenis sel transisional. Terdapat 50-65% dari laki-laki dan 20-30%
perempuan dengan kanker kandung kemih memiliki riwayat posistif merokok.
Meskipun kanker kandung kemih lebih sering di temukan pada laki-laki
dibandingkan perempuan (3.8:1). Kanker kandung kemih stadium muscle invasive
lebih sering ditemukan di laki-laki dibadingkan wanita pada awal diagnosa.
Papaparan derivat benzoyl dan amina aromatic telah di identifikasi sebagai faktor
resiko sebanyak 20-25% dari semua kanker kandung kemih tipe transisional
(Bründl et al., 2014 ).
Pajanan bahan kimia merupakan faktor resiko kedua paling penting untuk
terjadinya kanker kandung kemih. Pajanan bahan kimia ini menyebab 20-25%
dari keseluruhan pasien kandung kemih. Beberapa zat yang telah diketahui
sebagai karsinogen adalah amino aromatik, hidrokarbon aromatik polisiklik, dan
hidrokarbon yang diklorinisasi. Bahan-bahan ini berkaitan dengan pekerjaan yang
berhubungan dengan zat pewarna, industri karet, tekstil, cat, logam dan
penyamakan kulit (Umbas et al., 2014).
Insidensi kanker kandung kemih juga dapat meningkat pada pasien dengan
infeksi berulang, contohnya seperti infeksi schistosomiasis dan iritasi kronis oleh
batu dengan ukuran yang besar (Umbas et al, 2014).
2.4.5. Patogenesis
Karsinoma
dari
kandung
kemih
terpresentasi
biasanya
Urothelial
Carcinoma (UC) atau transitional cell carcinoma , adenocarcinoma , dan jenis-
jenis lain yang jarang ditemukan. Ada bukti kuat pada proses malignansi pada
urothelium kandung kemihyang dikarenakan perubahan dari jalur molekular yang
berfungsi sebagai pengendali homeostasis seluler. Beberapa kunci molekul dan
jalur yang meregulasi proses seluler telah diidentifikasi sebagai bagian penting
dalam terbentuknya tumorgenesis dan progress dari tumor urothelial. Ini termasuk
lima proses intrinsik yang merespon terhadap karsinogenik eksternal atau
menyebabkan menjadi disregulasi secara internal karena perubahan genetik dari
10
regulasi siklus sel, kematian sel, pertumbuhan sel, transuduksi sinyal, dan regulasi
gen. Dan ada juga dua komponen pada proses ekstrinsik yang berkontribusi pada
pengendalian tumor dan progresifitas dengan cara berinteraksi dengan elemen
stroma dan penggabungan sel: angiogenesis dan invasi tumor (Mitra dan Cote,
2009).
2.4.6. Gejala Klinis
Gejala klinis seorang yang menderita kanker kandung kemih adalah
hematuri yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless) (2) kambuhan
(intermittent) dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuri total). Meskipun
seringkali karsinoma kandung kemih tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada
karsinoma in-situ atau karsinoma yang telah mengalami infiltrasi luas tidak jarang
menimbulkan gejala iritasi kandung kemih. Hematuri dapat menimbulkan retensi
bekuan darah sehingga pasien datang dengan keluhan tidak dapat berkemih.
Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih
bagian atas atau edema tungka. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya
penekanan aliran limfe oleh masa tumor yang memebesar pada daerah pelvis
(Purnomo, 2011).
2.4.7. Diagnosis
Diagnosis kanker kandung kemih berdasarkan atas gejala klinis, hematuri
merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Pada 75-80% kasus disertai
hematuri tanpa disertai rasa sakit, dapat bersifat inisial ataupun terminal,
disebabkan bentuk pertumbuhan kanker kandung kemih adalah papiler sehingga
mudah berdarah dan tanpa rasa sakit. Sebanyak 17% kasus disertai bekuan darah
sehingga menyebabkan retensi urin (Campbell, 2012). Rontgenologi, pada
sistogram hasil urografi intravena akan didapatkan: filling defect karena
pertumbuhan karsinoma kedalam kandung kemih, dan pendataran dinding
kandung kemih karena hilangnya elastisitas dinding kandung kemih karena
adanya infiltrasi tumor pada tempat tersebut (Campbell, 2012).
11
Semua pasien yang dicurigai menderita kanker kandung kemih harus
dilakukan evaluasi cystoscopy. Diagnosa kanker kandung kemih sangat bergatung
pada pemeriksaan cystoscopy dan evaluasi secara histologis. Cystoscopy awal
biasanya dilakukan di tempat praktek, dengan cara menggunakan instrumen yang
fleksibel. Diagnosa Carsinoma In Situ (CIS) dapat di tegakkan dengan kombinasi
cystoscopy, sitologi urin, dan evaluasi histologis dari biopsi multipel. Jika kanker
kandung kemih telah di visualisasi dengan pencitraan (imaging), diagnostic
cystoscopy dapat dilakukan karena pasien akan dilakukan TUR. Deskripsi yang
terperinci sangat penting dilakukan, termasuk lokasi, ukuran, jumlah, dan
bentuknya (Pappilary atau Solid) dan juga deskripsi dari abnormalitas mukosa.
(Anastasiadis, 2012).
2.4.8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk NMIBC adalah Trans Urethral Resection (TUR)
secara komplit, dan di lanjutkan dengan Instilasi tergantung pada resiko
stratifikasi NMIBC. TUR yang kedua dapat dilakukan pada resiko tinggi tumor
NMIBC dapat dilakukan sebelum atau pun sesudah terapi intravesical. Jika terapi
ini gagal, lakukan cystectomy untuk mencegah memperparahnya penyakit (Orsola
et al., 2011).
Penatalaksanaan untuk MIBC adalah radical cystectomy dengan Pelvic
Lymph Node Dessection (PLND). Terapi radiasi di indikasikan untuk pasien yang
terkontraindikasi terhadap cystectomy yang berdasarkan umur, kondisi co-morbid,
dan perkembangan penyakit. Kemajuan yang sangat pesat pada terapi MIBC
dengan menggunakan kemoterapi dengan protokol M-VAC, yang terdiri dari
Methrotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, dan Cisplatin. Respons komplit dengan
persentase 25% dan respons parsial dengan persentase 48% telah di observasi
dengan regimen ini. Namun peran kemoterapi sistemik dapat menjadi terapi
adjuvant maupun neoadjuvant, dan dampak pada angka kehidupan masih dalam
investigasi. Banyak terapi dengan radical cystectomy maupun dengan kombinasi
telah di coba (Wajsman, 2000).
12
2.4.9. Prognosis
Angka kehidupan (survival rate) adalah cara standard untuk menentukan
prognosis. Angka dibawah ini adalah berdasarkan seribu pasien yang mendapat
diagnosa kanker kandung kemih dari tahun 1988 sampai 2001. Angka ini
didapatkan dari dara SEER National Cancer Institute.
Stage 0
98%
Stage I
88%
Stage II
63%
Stage III
46%
Stage IV
15%
(American Cancer Society, 2014)
Tabel 2.2. Prognosis kanker Kandung kemih (Sumber: Maase, et al., 2005)
2.5.
Hematuri
2.5.1. Pengertian
Hematuri adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya sel darah merah
dalam urin. Ada dua macam hematuri yaitu hematuri mikroskopis dan hematuri
makroskopis (Gross Hematuria ). Hematuri makroskopis dapat ditemukan jika
adanya sedikitnya 1 cc darah dalam urin, sedangkan hematuri mikroskopis dapat
ditemukan pada pemeriksaan laboratorium urin pada pasien dengan berbagai
13
keluhan atau sedang check-up. Dikatakan hematuri jika ditemukan sel darah
merah 3 atau lebih per lapangan pandang besar urin yang di sentrifugasi, dari
evauasi sedimen urin (Harrison et al., 2005).
2.5.2. Patofisiologi
Berdasarkan lokasi hematuri dapat dibagi menjadi glomerulus dan ekstra
glomerulus untuk memisahkan bagian nefrologi dan bagian urologi. Hematuri
yang berasal dari nefron diebut juga hematuri glomerulus yang dimana pada
keaadan normal, jarang ditemukan pada urin. Adanya eritrosit pada urin dapat
terjadi pada herediter maupun perubahan struktural glomerulus dan Integritas
kapiler yang abnormal. Eritrosit bila berikatan dengan protein Taam-Horsfall
sehingga dapat membentuk silinder eritrosit, ini adalah sebagai penanda penyakit
ginjal kronik. Pada penyakit nefron/glomerulus biasanya ditemukan sel darah
merah saja dan tidak ditemukan silinder eritrosit (Sudoyo et al., 2009).
2.6. LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)
2.6.1. Pengertian
LUTS yang paling sering terjadi adalah frekuensi, urgensi, hesistansi, aliran
yang lemah dan nocturia. Dulu gejala ini disebut dengan prostatism tetapi
sekarang telah di ubah menjadi LUTS. Arti dari prostatism adalah bahwa gejalagejala ini terjadi disebabkan oleh penyakit yang disebabkan oleh kelenjar prostat.
Seperti contoh ketidakstabilan kandung kemih dapat menyebabkan hal yang sama
seperti obstruksi karena penyakit prostat. Gejala voiding atau pengosongan,
berhubungan dengan gejala seperti hesistansi, intermittensi, aliran yang lemah,
terminal dribling, dan membutuhkan usaha lebih untuk berkemih dengan cara
meningkat kan tekanan intra abdomen. Aliran yang lemah ditandai dengan tenaga
yang kurang, jangkauan yang berkurang, dan pengeluaran yang berlangsung lama.
Pasien juga dapat merasakan tidak puas setelah berkemih, seperti ada yang tersisa
pada kandung kemih. Storage symptoms atau gejala penyimpanan, termasuk
14
frekuensi pada siang hari yang meningkat, urgensi, inkontinensia, nocturia,
disuria, dan terkadang enuresis. Gejala frekuensi biasa terjadi jika merasakan
ingin berkemih kurang dari dua jam setelah berkemih. mengeluarkan jumlah urin
yang berlebih disebut juga polyuri dan terkadang dapat disalah artikan menjadi
gejala frekuensi. Frekuensi dapat juga terjadi bersamaan dengan gejala urgency,
yang berarti perasaan tiba-tiba ingin berkemih dan tidak bisa di tahan. Nocturnal
eniuresis adalah berkemih yang tidak bisa ditahan saat tidur. Retensi akut adalah
terjadinya ketidakbisaan pasien mengeluarkan urin tanpa adanya gejala
sebelumnya. Retensi kronis adalah retensi urin pada pasien yang dapat berkemih
tetapi tidak lampias. Gejala sensoris termasuk insensibilitas kandung kemih,
perasaan yang berkurang untuk berkemih, dan tidak ada perasaan kandung kemih
yang penuh (Siroky, 2005).
2.6.2.Penyebab
1. Bening Prostate Hyperplasia
2. Stricture Urethra
3. Neurogenic Bladder
4. Urolithiasis
5. Urethritis
6. Abcess Prostat
7. Prostatitis Bakterial
8. Interstitial Cystitis
9. Cystitis Kronis
(Rao, 2005)