Gambaran Gejala Postpartum Blues Pada Ibu Pasca Bersalin Di Klinik Sumiariani Medan Tahun 2015

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Kepada Yth.
Responden : Ibu Pasca Bersalin
Di Klinik Sumiariani

Saya Putri Mauliza, mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul gambaran gejala postpartum blues pada ibu pasca
bersalin. Yang mana penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan ibu untuk
berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini, partisipasi ibu dalam
penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberi dampak yang
membahayakan. Jika ibu bersedia, saya akan memberikan lembar kuesioner
berupa pernyataan yang telah disediakan untuk diisi dengan kejujuran dan apa
adanya. Peneliti menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas ibu. Jawaban yang
ibu berikan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini.
Demikian lembar persetujuan ini saya buat, atas bantuan dan partisipasinya

saya ucapkan terima kasih.
Medan,

2015

Peneliti

(Putri Mauliza)

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Telp/HP

:

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian “Gambaran Gejala Postpartum Blues
Pada Ibu Post Partum Di Klinik Sumiariani“ maka dengan ini saya secara sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikian surat penyataan ini untuk dapat digunakan seperluannya.

Medan,……………………..2015
Responden

(………………………………)

KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN GEJALA POSTPARTUM BLUES PADA IBU PASCA
BERSALIN DI KLINIK SUMIARIANI
A. Identitas
1. No responden

:

2. Umur

:

3. Pekerjaan

:

4. Pendidikan terakhir

:

5. Paritas

:

Petunjuk pengisian pertanyaan:
1. Pilihlah jawaban salah satu dengan memberi tanda silang (X) pada
jawaban yang mungkin mendekati bagaimana perasaan ibu setelah
melahirkan
2. Semua pertanyaan tersebut harus di jawab
3. Jumlah pertanyaan ada 10 item dengan empat pilihan jawaban

1. S

= Sering

2. KK

= Kadang- kadang

3. SJ

= Sangat jarang

4. TP

=Tidak pernah

1. Saya bisa tertawa pada saat kejadian yang lucu
a. Sering (0)
b. Kadang- kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
2. Saya dapat memandang kehidupann dimasa depan dengan penuh harapan
a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2)
c. Sangat jarang (1)
d. Tidak pernah (0)
3. Saya merasa tidak berguna karena sesuatu kesalahan di masa lalu
a. Sering (3)

b. Kadang- kadang (2)
c. Sangat jarang (1)
d. Tidak pernah (0)
4. Saya tertarik dan tidak cemas terhadap sesuatu untuk alasan yang tepat
a. Sering (0)
b. Kadang- kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
5. Saya mersa gugup dan takut serta panik karena sesuatu alasan yang tidak
baik
a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2)

c. Sangat jarang (1)
d. Tidak pernah (0)
6. Saya sering merasa paling benar karena sesuatu hal
a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2)
c. Sangat jarang (1)
d. Tidak pernah (0)

7. Saya merasa tidak bahagia, yang membuat saya sulit untuk tidur
a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2)
c. Sangat jarang (1)
d. Tidak pernah (0)
8. Saya merasa sedih
a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2)
c. Sangat jarang (1)
d. Tidak pernah (0)
9. Saya measa tidak bahagia sehingga membuat saya menangis
a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2)
c. Sangat jarang (1)
d. Tidak pernah (0)

10. Saya merasa sesuatu kegagalan atau kerugian
a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2)
c. Sangat jarang (1)

d. Tidak pernah (0)

BIODATA PENULIS

Nama

: Putri Mauliza

Tempat / Tgl Lahir

: Matangglumpangdua / 28 September 1992

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Mns Dayah

Identitas Orang Tua
Nama Ayah

: Armya Abbas

Umur

: 55 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Mns Dayah

Nama Ibu

: Yusrawati

Umur

: 51 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Mns Dayah

Riwayat Pendidikan
Tahun 1997 – 1998

: TK Almanar

Tahun 1998 – 2004

: SD impres

Tahun 2004 – 2007

: SMP Negeri 1 Peusangan

Tahun 2007 – 2010

: SMA N 2 Bireuen

Tahun 2010 – 2013

: Akademi Kebidanan Munawarah Bireuen

Tahun 2014–2015

: Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara