Diagnosa dan Rencana Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa dan Rencana Intervensi Keperawatan
a. Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan melalui vaskuler yang
berlebihan.
Intervensi :
1) Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatiakan faktor-faktor
penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya laserasi, fragmen plasenta
tertahan, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion atau retensi janin mati
selama lebih dari 5 minggu)
2) Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan
kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi.
3) Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut, simpan
bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.
4) Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan
membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.
5) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan masase
penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua diatas
simpisis pubis.
6) Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding.
Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah.
Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus
selama masase.
7) Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar
kuku, membran mukosa dan bibir.
8) Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok. Perubahan
pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai
30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
9) Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri
pulmonal bila ada.
10) Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan
kebutuhan penggantian.
11) Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh horizontal.
12) Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas.
Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan
darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar.
13) Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.
14) Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan.
Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 – 50 ml/jam atau
lebih besar.
15) Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vagina
dan/atau rektal
16) Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau perineal
atau hematoma terjadi.
17) Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis
18) Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik.
19) Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan tekanan balik
pada laserasi labial atau perineal.
20) Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut pada laserasi
jalan lahir.
21) Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Oksitoksin, Metilergononovin maleat,
Prostaglandin F2 alfa.
Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan miometrium,
menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi pada adanya atonia.
b. Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.
Intervensi :
1) Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri
perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri
tekan abdomen.
Rasional : Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode tindakan.
Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan dari hemaoragik
tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan abdominal mungkin
sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian-bagian placenta. Nyeri
berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat terjadi dengan inversio uterus.
2) Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamana.
Rasional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang
memperberat persepsi ketidaknyamanan.
3) Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada perineum atau
lampu pemanas pada penyembungan episiotomi.
Rasional : Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan hematoma serta
sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi
hematoma.
4) Berikan analgesik, narkotik, atau sedativa sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi.
c. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia
Intervensi :
1) Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi
dan berat badan.
Rasional : Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status
yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera dari
kekurangan oksigen.
2) Pantau tanda vital; catat derajat dan durasi episode hipovolemik.
Rasional : Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dan
durasi hipotensi. Penigkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukan upaya untuk
mengatasi asidosis metabolik.
3) Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan prilaku.
Rasional : Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia, sianosis, tanda
lanjut dan mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun dibawah 50 mmHg.
4) Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah, perhatikan suhu kulit.
Rasional : Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasid.
pada pembuluh darah perifer diperlukan yang mengakibatkan sianosis dan
suhu kulit dingin.
5) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi kejaringan.
d. Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan.
Intervensi :
1) Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragii pasca
partum. Klarifikasi kesalahan konsep.
Rasional : Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang
kejadian mungkin menyimpang, akan memperberat ancietasnya.
2) Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik pasca partum; misalnya tachikardi,
tachipnea, gelisah atau iritabilitas.
Rasional : Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon fisiologis,
ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis.
3) Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.
Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam
berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan
tranmisi ansietas antar pribadi.
4) Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas, berikan kesempatan pada
klien untuk mengungkapkan perasaan.
Rasional : Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi,
memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses
pemecahan masalah.
5) Beritahu kepada klien tujuan dari setiap tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Kecemasan klien akan berkurang bila sebelum sebuah tindakan
dilakukan oleh perawat.
2. Implementasi
Merupakan pengolahan dan mewujudkan dari rencana perawatan meliputi tindakan
yang direncanakan oleh perawat melaksanakan anjuran dokter dan bantuan rumah sakit.
3. Evaluasi
a. Volume cairan adekuat, tanda-tanda vital dalam batas normal, pengisian kapiler cepat
(kurang dari 3 detik), sensorium tepat, input dan output cairan seimbang
b. Nyeri/ketidaknyamanan hilang atau terkontrol, tampak rileks/tenang.
c. Perfusi jaringan normal : Tekanan darah, nadi, darah arteri, Hb/Ht dalam batas normal
pengisian kapiler cepat.
a. Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan melalui vaskuler yang
berlebihan.
Intervensi :
1) Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatiakan faktor-faktor
penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya laserasi, fragmen plasenta
tertahan, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion atau retensi janin mati
selama lebih dari 5 minggu)
2) Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan
kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi.
3) Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut, simpan
bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.
4) Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan
membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.
5) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan masase
penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua diatas
simpisis pubis.
6) Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding.
Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah.
Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus
selama masase.
7) Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar
kuku, membran mukosa dan bibir.
8) Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok. Perubahan
pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai
30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
9) Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri
pulmonal bila ada.
10) Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan
kebutuhan penggantian.
11) Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh horizontal.
12) Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas.
Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan
darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar.
13) Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.
14) Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan.
Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 – 50 ml/jam atau
lebih besar.
15) Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vagina
dan/atau rektal
16) Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau perineal
atau hematoma terjadi.
17) Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis
18) Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik.
19) Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan tekanan balik
pada laserasi labial atau perineal.
20) Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut pada laserasi
jalan lahir.
21) Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Oksitoksin, Metilergononovin maleat,
Prostaglandin F2 alfa.
Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan miometrium,
menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi pada adanya atonia.
b. Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.
Intervensi :
1) Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri
perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri
tekan abdomen.
Rasional : Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode tindakan.
Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan dari hemaoragik
tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan abdominal mungkin
sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian-bagian placenta. Nyeri
berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat terjadi dengan inversio uterus.
2) Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamana.
Rasional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang
memperberat persepsi ketidaknyamanan.
3) Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada perineum atau
lampu pemanas pada penyembungan episiotomi.
Rasional : Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan hematoma serta
sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi
hematoma.
4) Berikan analgesik, narkotik, atau sedativa sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi.
c. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia
Intervensi :
1) Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi
dan berat badan.
Rasional : Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status
yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera dari
kekurangan oksigen.
2) Pantau tanda vital; catat derajat dan durasi episode hipovolemik.
Rasional : Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dan
durasi hipotensi. Penigkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukan upaya untuk
mengatasi asidosis metabolik.
3) Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan prilaku.
Rasional : Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia, sianosis, tanda
lanjut dan mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun dibawah 50 mmHg.
4) Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah, perhatikan suhu kulit.
Rasional : Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasid.
pada pembuluh darah perifer diperlukan yang mengakibatkan sianosis dan
suhu kulit dingin.
5) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi kejaringan.
d. Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan.
Intervensi :
1) Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragii pasca
partum. Klarifikasi kesalahan konsep.
Rasional : Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang
kejadian mungkin menyimpang, akan memperberat ancietasnya.
2) Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik pasca partum; misalnya tachikardi,
tachipnea, gelisah atau iritabilitas.
Rasional : Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon fisiologis,
ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis.
3) Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.
Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam
berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan
tranmisi ansietas antar pribadi.
4) Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas, berikan kesempatan pada
klien untuk mengungkapkan perasaan.
Rasional : Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi,
memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses
pemecahan masalah.
5) Beritahu kepada klien tujuan dari setiap tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Kecemasan klien akan berkurang bila sebelum sebuah tindakan
dilakukan oleh perawat.
2. Implementasi
Merupakan pengolahan dan mewujudkan dari rencana perawatan meliputi tindakan
yang direncanakan oleh perawat melaksanakan anjuran dokter dan bantuan rumah sakit.
3. Evaluasi
a. Volume cairan adekuat, tanda-tanda vital dalam batas normal, pengisian kapiler cepat
(kurang dari 3 detik), sensorium tepat, input dan output cairan seimbang
b. Nyeri/ketidaknyamanan hilang atau terkontrol, tampak rileks/tenang.
c. Perfusi jaringan normal : Tekanan darah, nadi, darah arteri, Hb/Ht dalam batas normal
pengisian kapiler cepat.