PTA Mtr 2016 08 BA Pembuktian Kualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DANzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
]AS A
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POK]A PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2016
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor: 08-Jakon/Pokja.PTA-Mtr/IV IZ016
Kode Lelang
Z070555
Satuan Kerja
Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Pekerjaan
Pernbangunan Gedung Arsip Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Lokasi Pekerjaan
J1. Majapahit No.58 Mataram - NTB
Tahun AnggaranzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Z016
Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai
dengan jadwal yang termuat

pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.gojd,

Kantor Pengadilan Tinggi, Agama Mataram, berdasarkan
06-Jakon/Pokja.PTA-Mtr/IV/Z016

bertempat

Berita Acara Evaluasi Penawaran

tanggal Z6 April Z016 dan Undangan

Pembuktian

di

Nomor:

Kualifikasi

Nomor: 07 -Jakon/Pokja-PTA-Mtr/IVzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
IZ016, 07a-Jakon/Pokja-PTA-Mtr/IV

IZ016 tanggal Z6 April
ZO16, Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah melakukan

Pembuktian Kualifikasi dengan hasil

sebagai berikut:
No

Nama Perusahaan

Pembuktian Kualifikasi

Keteranganzyxwvutsrqponmlkjihgf

,

1

CV ANUGERAH

Z

CV PRASETIYAKARYA

Rekanan Hadir dan Data dokumen asli hasil
pembuktian kualifikasi sesuai dengan data
dalam dokumen penawaran

LULUS

Tidak Hadir

GUGUR

Keterangan: Cek List Item Data Kualifikasi terlampir
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2016
Nama

TATANG WINARTO, S.Kom.

Jabatan
Ketua

BAIQ NANING SURYATNI,S.T.

Sekretaris

BAIQ SANTI SULISTYORINI,S.E.

Anggota

Tanda Tangan

/

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA III

TAHUN ANGGARAN 2016

DAITAR HADIR PESERTA
Acara

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

Pengadilan Tinggi Agarna Mataram

Pekerjaan

Pembangunan

Tempat

Kantor Pengadilan Tinggi Agama Matararn

Hari/Tangzal

Rabu, 27 April 2016

NO

Gedung Arsip Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram

NAMA PERUSAHAAN
N AM A/JABATAN
, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB

~~~

~~afvlJo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJI

,b zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
lyep""
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Y'

2.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan ProvinsizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
N fB
Tahun Anggaran 2016
Nama
TATANG WINARTO, S.Kom.

Jabatan
Ketua

BAIQ NANING SURYATNI, S.T.

Sekretaris

BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.

Anggota

Tanda Tangan

Lampiran
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor: 08-Jakon/Pokja.PTA-Mtr/IV/2016

C VAN U G ER AH
KETERANGAN

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

1. Identitas PerusahaanzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
!hf~~
~ U Jf~
- Nama Perusahaan
~~z-~
0. ~
- Status Perusahaan
- Alamat, Telp dan Email
lP ,po~

2. Isian Kualifikasi
D ,~~.
~
~'(",.pf~
.L >
- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang narnanva ada dalam Akte
- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
c --berdasarkan Akte Notaris
g {O
3. Data Izin Usaha
~~

J>

--- -"~'1
~
_- ----.,..
-

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10

- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
- TOP (Tanda Daftar Perusahaan)
Kesesuaian dengan dokumen lain
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
lnstansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pernasukan penawaran
- SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Instansi yang mengeluarkan
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Masih berlaku saat pemasukan penawaran

- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Laporan Pajak (dapat digantikan dengan Surat Keterangan Fiskal)
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2014)
Data Pengurus Perusahaan
Data Keuangan
Daftar Peralatan Utama Minimal
Data Pengalaman Perusahaan
Daftar Personil Tenaga Ahli
Koordinator Pelaksana
- S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 6 tahun
- SKA
- KTP
- NPWP
Pelaksana
- STM 1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 5 tahun
- SKT
- KTP
Logistik
- SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 5 tahun
- SKT
- KTP
Administrasi Proyek & Keuangan
- SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 5 tahun
- SKT
- KTP
Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau R'p31.800.026)
- Diterbitkan oleh Bank Pemerintah I Swasta
- Nilai nominal minimal sama denqan yang dipersvaratkan

~/~~

.l.

--

_ .E

--

»c>

\.-LJ., .

_-/;tJ{~

•

.L ...

-----..

-

.-

L {--U ~,

~,

.~/.~q,'

a

I~~~~
J.----

~
.......

t?~P..

-- -~

,

-.....-

~

....

l,J~

ff,; h'~""~

'~L~
r4---- -_.

e

~'

-.---_-.
__ ~

-- .,.....___

~/U .4f'~_.

v.~'

,.f(_

~

-~

-~
-.....--.--.
s.

~~

_::_
~,_...

----

/1 -

-

-----

_,.-- ----------..
({)AA'/. .... ~
"...__!_ ~
............... ~

~

,

~

\'> ...

-- - ------ ----

/

.

~

-n.._

"._n._

_ _ _ _ _ ..--

M',P J /..,_,
~

k,4..,

~

/_.L

.-c::

zyxwvutsrqponmlkjihgf

MengetahuizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Mataram,27 April 2016
Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.
2 BAIQ NANING SURYATNI,ST

3 BAIQ SANTI SULISTYORINI,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
SE

Lampiran

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALlFIKASI
Nomor:

OB-Jakon/Pokja. PTA-Mtr/1V/2016

CV PRASETIYA KARYA
NO DATA KUALlFIKASI PERUSAHAAN

KETERANGAN

1. Identitas Perusahaan
- Nama PerusahaanzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
,t.} zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT
A-J J n fl
iJ ? tA -I....F
~zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
·k
-..
- Status PerusahaanzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
- Alamat, Telp dan Email
2. lsi an Kualifikasi
- Kelenqkapan Data Isian Kualifikasi
/
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa vanq namanya ada dalam Akte
/
- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
.L
berdasarkan Akte Notaris
.L
3. Data Izin Usaha
- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
- TOP (Tanda Daftar Perusahaan)
\
Kesesuaian denqan dokumen lain
-"'.
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
\
- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
\
lastansi yang mengeluarkan
I
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
_l
- SBU (Sertifikat Badan Usaha)
1
Instansi yang mengeluarkan
/
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
/
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
/
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
4. Laporan Pajak (dapat digantikan dengan Surat Keterangan Fiskal)
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2014)
5. Data Penqurus Perusahaan
I
6. Data Keuangan
_l
7. Daftar Peralatan Utama Minimal
_j_
8. Data Penaalaman Perusahaan
9. Daftar Personil Tenaga Ahli
Koordinator Pelaksana
- S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
- Penaalaman minimal 6 tahun
- SKA
- KTP
- NPWP
Pelaksana
- STM 1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 5 tahun
I
- SKT
I
- KTP
!
Logistik
- SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
- Penqalaman minimal 5 tahun
- SKT
- KTP
~
Administrasi Proyek & Keuangan
/
- SLTA/sederajat 1 orang, disertai iiazah
!tt'A 1