36 S.Keluar (Pembuktian Kualifikasi)

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN TEKNOLOGI MINYAK DAN GAS BUMI

LEMIGAS
JALAN CILEDUG RAYA KAVELING 109 CIPULIR, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN 12230
TROMOL POS : 6022/KBYB-JAKARTA 12120

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

TELEPON : 62-21-7394422

FAKSIMILE : 62-21-7246150

05.Und/91.04/ULP.01 BLM PPK.1/2016
Segera
Satu lembar
Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Alat Penentu Nilai
Faktor Emisi CO2 DIPA Tahun Anggaran 2016

e-mail : lemigas.esdm.go.id

14 Januari 2016

Yang terhormat,
Direktur CV. Fimar Perdana
di tempat

Sehubungan dengan pelelangan sederhana Pengadaan Alat Penentu Nilai Faktor Emisi
CO2 DIPA Tahun Anggaran 2016, dengan ini kami memberitahukan bahwa berdasarkan
evaluasi kualifikasi, perusahaan Saudara telah memenuhi persyaratan kualifikasi. Untuk hal

tersebut Pokja ULP akan melakukan pembuktian kualifikasi dengan cara melihat keaslian
dokumen dan meminta salinannya yaitu pada:
Hari, tanggal : Jum’at, 15 Januari 2016
Jam
: 08.00 WIB s.d 15.00 WIB
Tempat
: Ruang Unit Layanan Pengadaan Gedung Sarana Litbang Lantai 3.
Bagi peserta yang diwakilkan wajib dilengkapi dengan tanda pengenal dan surat tugas dari
direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang. Ketidakhadiran Saudara pada pembuktian
kualifikasi dapat menghilangkan kesempatan untuk dilakukan proses berikutnya.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pokja Pengadaan Barang
ULP PPPTMGB “LEMIGAS”

Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

05.Und/91.04/ULP.01 BLM PPK.1/2016

14 Januari 2016

DOKUMEN UNTUK PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pengadaan Alat Penentu Nilai Faktor Emisi CO2
DIPA Tahun Anggaran 2016

1

Dokumen Asli

1

No

Data dan Persyaratan Kualifikasi

1

Data Kerjasama/Kemitraan
Peserta yang melakukan Kemitraan/Kerja

Sama Operasi (KSO)

Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi

2

Data Izin Usaha
Peserta yang berbadan usaha harus
memiliki memiliki Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP) untuk menjalankan
kegiatan/usaha Perdagangan Barang
dengan klasifikasi Laboratorium

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

3

Data Perpajakan
Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) dan telah memenuhi kewajiban

perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan)
Tahun 2014

 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 SPT Tahunan (Tahun 2014) beserta lampirannya

4

Data Kepengurusan dan Kepemilikan
Secara hukum mempunyai kapasitas
untuk mengikatkan diri pada kontrak

 Akte Pendirian dan Akte Perubahan (apabila ada)
 Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM
(untuk Perseroan Terbatas)
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)/SIM/Paspor

5

Data Alamat

Memiliki alamat tetap dan jelas serta
dapat dijangkau dengan jasa pengiriman

Surat Keterangan Domisili

6

Data Pengalaman Pekerjaan
Memperoleh paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, kecuali
bagi penyedia yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun

 Kontrak/Perjanjian sesuai bidang pekerjaan
 Berita Acara Serah Terima

Bila dokumen asli rusak/hilang, dapat diganti dengan menunjukan rekaman yang telah
memperoleh pengesahan/legalisir dari instansi yang berwenang