32 S.Keluar (Pembuktian Kualifikasi)

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN TEKNOLOGI MINYAK DAN GAS BUMI

LEMIGAS
JALAN CILEDUG RAYA KAVELING 109 CIPULIR, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN 12230
TROMOL POS : 6022/KBYB-JAKARTA 12120

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

TELEPON : 62-21-7394422


FAKSIMILE : 62-21-7246150

01.Und/91.04/ULP.01 BLM PPK.1/2016
Segera
Satu lembar
Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Alat Laboratorium
Kelompok Bahan Bakar Minyak Aplikasi Produk DIPA
Tahun Anggaran 2016

e-mail : lemigas.esdm.go.id

6 Januari 2016

Yang terhormat,
Direktur Utama PT. Kalysa Intijaya Sakti
di tempat

Sehubungan dengan pelelangan umum Pengadaan Alat Laboratorium Kelompok Bahan
Bakar Minyak Aplikasi Produk DIPA Tahun Anggaran 2016, dengan ini kami memberitahukan

bahwa berdasarkan evaluasi kualifikasi, perusahaan Saudara telah memenuhi persyaratan
kualifikasi. Untuk hal tersebut Pokja ULP akan melakukan pembuktian kualifikasi dengan cara
melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya yaitu pada:
Hari, tanggal : Kamis, 7 Januari 2016
Jam
: 08.00 WIB s.d 15.00 WIB
Tempat
: Ruang Unit Layanan Pengadaan Gedung Sarana Litbang Lantai 3.
Bagi peserta yang diwakilkan wajib dilengkapi dengan tanda pengenal dan surat tugas dari
direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang. Ketidakhadiran Saudara pada pembuktian
kualifikasi dapat menghilangkan kesempatan untuk dilakukan proses berikutnya.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pokja Pengadaan Barang
ULP PPPTMGB “LEMIGAS”

Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :


01.Und/91.04/ULP.01 BLM PPK.1/2016
6 Januari 2016

DOKUMEN UNTUK PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pengadaan Alat Laboratorium Kelompok Bahan Bakar Minyak Aplikasi Produk
DIPA Tahun Anggaran 2016

1

Dokumen Asli

1

No

Data dan Persyaratan Kualifikasi

1

Data Kerjasama/Kemitraan

Peserta yang melakukan Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (KSO)

Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi

2

Data Izin Usaha
Peserta yang berbadan usaha harus
memiliki memiliki Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP) untuk menjalankan
kegiatan/usaha Perdagangan Barang
dengan klasifikasi Laboratorium

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

3

Data Perpajakan
Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP) dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan)
Tahun 2014

 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 SPT Tahunan (Tahun 2014) beserta lampirannya

4

Data Kepengurusan dan Kepemilikan
Secara hukum mempunyai kapasitas
untuk mengikatkan diri pada kontrak

 Akte Pendirian dan Akte Perubahan (apabila ada)
 Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM
(untuk Perseroan Terbatas)
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)/SIM/Paspor

5


Data Alamat
Memiliki alamat tetap dan jelas serta
dapat dijangkau dengan jasa pengiriman

Surat Keterangan Domisili

6

Data Pengalaman Pekerjaan
Memperoleh paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, kecuali
bagi penyedia yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun

 Kontrak/Perjanjian sesuai subbidang pekerjaan
 Berita Acara Serah Terima

Bila dokumen asli rusak/hilang, dapat diganti dengan menunjukan rekaman yang telah
memperoleh pengesahan/legalisir dari instansi yang berwenang