LPSE POM CEK LIST Mataram
CEK LIST PEMBUKAAN DOKUMEN PENGADAAN
PEMBANGUNAN PRASARANA DAN SARANA LINGKUNGAN GEDUNG
Tanggal : 8 Juli 2011
No.
1.
5.
3.
6.
Nama Perusahaan
√
√
√
√
A
CV. BANGUN SARANA BERSAMA
CV. CILINAYA INDAH
CV. KARYA JAMIN UTAMA
CV. DIPAN KENCANA
√
Χ
√
√
B
√
√
√
√
C
√
√
√
√
D
√
√
√
√
E
√
√
√
√
F
√
√
√
√
G
√
√
√
√
H
CheckList
I
J
√
√
√
√
√
√
Χ
√
√
√
√
√
K
√
√
√
√
L
√
Χ
√
√
M
√
√
√
√
N
√
√
√
√
O
√
√
√
√
P
√
√
√
√
Q
√
√
√
√
R
√
√
√
√
Harga
S
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
366.939.000,380.158.000,390.396.000,410.000.000,-
Keterangan :
A. Surat Penawaran
B. Jaminan Penawaran
C. Jadwal Waktu Pelaksanaan
D. Jadwal Penggunaan Bahan
E. Daftar/Jadwal Penggunaan Personil
F. Daftar/Jadwal Penggunaan Alat
G. Pengalaman Perusahaan
H. Rekapitulasi RAB
I. Analisa Daftar Satuan Biaya Upah Pekerja dan Bahan
J. SBU
K. SIUJK
L. Pajak Bulan Maret 2011, April 2011 dan Mei 2011 / Daftar Fiskal
M. Surat Keterangan Dukungan Bank
N. Surat Pernyataan Bersedia Masuk Daftar Hitam dan Membayar Astek, Membayar Galian C, Melakukan Peninjauan Lapangan apabila diperlukan
O. Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Ditugaskan
B A L A I
B E S A R
P E N G A W A S
O B A T
D A N
M A K A N A N
M A T A RA M
Jl. Catur Warga Mataram 83121 telp. (0370) Ka 622297, TU 621926, ULPK. 628033, fax 628033, E–Mail : Bpom_mtrm@ Yahoo.com
% HPS
85,91
89,01
91,41
96,00
P.
Q.
R.
S.
Surat Pernyataan Memiliki Kinerja Baik dan Tidak Masuk Daftar Hitam
Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan
Formulir Isian Kualifikasi
Metode Pelaksanaan
√ : ada
Χ : tidak ada
√Χ : Ada tetapi tidak sesuai
Mataram, 8 Juli 2011
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Balai Besar POM di Mataram
ttd
B A L A I
B E S A R
P E N G A W A S
O B A T
D A N
M A K A N A N
M A T A RA M
Jl. Catur Warga Mataram 83121 telp. (0370) Ka 622297, TU 621926, ULPK. 628033, fax 628033, E–Mail : Bpom_mtrm@ Yahoo.com
PEMBANGUNAN PRASARANA DAN SARANA LINGKUNGAN GEDUNG
Tanggal : 8 Juli 2011
No.
1.
5.
3.
6.
Nama Perusahaan
√
√
√
√
A
CV. BANGUN SARANA BERSAMA
CV. CILINAYA INDAH
CV. KARYA JAMIN UTAMA
CV. DIPAN KENCANA
√
Χ
√
√
B
√
√
√
√
C
√
√
√
√
D
√
√
√
√
E
√
√
√
√
F
√
√
√
√
G
√
√
√
√
H
CheckList
I
J
√
√
√
√
√
√
Χ
√
√
√
√
√
K
√
√
√
√
L
√
Χ
√
√
M
√
√
√
√
N
√
√
√
√
O
√
√
√
√
P
√
√
√
√
Q
√
√
√
√
R
√
√
√
√
Harga
S
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
366.939.000,380.158.000,390.396.000,410.000.000,-
Keterangan :
A. Surat Penawaran
B. Jaminan Penawaran
C. Jadwal Waktu Pelaksanaan
D. Jadwal Penggunaan Bahan
E. Daftar/Jadwal Penggunaan Personil
F. Daftar/Jadwal Penggunaan Alat
G. Pengalaman Perusahaan
H. Rekapitulasi RAB
I. Analisa Daftar Satuan Biaya Upah Pekerja dan Bahan
J. SBU
K. SIUJK
L. Pajak Bulan Maret 2011, April 2011 dan Mei 2011 / Daftar Fiskal
M. Surat Keterangan Dukungan Bank
N. Surat Pernyataan Bersedia Masuk Daftar Hitam dan Membayar Astek, Membayar Galian C, Melakukan Peninjauan Lapangan apabila diperlukan
O. Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Ditugaskan
B A L A I
B E S A R
P E N G A W A S
O B A T
D A N
M A K A N A N
M A T A RA M
Jl. Catur Warga Mataram 83121 telp. (0370) Ka 622297, TU 621926, ULPK. 628033, fax 628033, E–Mail : Bpom_mtrm@ Yahoo.com
% HPS
85,91
89,01
91,41
96,00
P.
Q.
R.
S.
Surat Pernyataan Memiliki Kinerja Baik dan Tidak Masuk Daftar Hitam
Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan
Formulir Isian Kualifikasi
Metode Pelaksanaan
√ : ada
Χ : tidak ada
√Χ : Ada tetapi tidak sesuai
Mataram, 8 Juli 2011
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Balai Besar POM di Mataram
ttd
B A L A I
B E S A R
P E N G A W A S
O B A T
D A N
M A K A N A N
M A T A RA M
Jl. Catur Warga Mataram 83121 telp. (0370) Ka 622297, TU 621926, ULPK. 628033, fax 628033, E–Mail : Bpom_mtrm@ Yahoo.com