BA. Pembuktian Kualifikasi 2017
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
BERITA ACARA EVALUASI PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PELELANGAN SEDERHANA PEKERJAAN PENGADAAN
BAHAN PERMAKANAN PENERIMA MANFAAT PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 007/POKJA-ULP II/PSBN/BRG/12/2016
Pada hari ini Sabtu tanggal Tujuh belas bulan Desember tahun Dua ribu enam belas, Pokja ULP
PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan Pengadaan Bahan
Permakanan Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun Anggaran 2017, dengan
materi evaluasi terhadap satu perusahaan yang dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi ini kami buat dalam Berita Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi :
Perusahaan : CV. PELITA UTAMA MANDIRI
NPWP
: 01.858.240.3-034.000
Alamat
: JL. Pakis Raya No. 41 Komp. Bojong Indah
Jakarta Barat.
Evaluasi Dokumen Kualifikasi
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
Akte Perusahaan dan perubahan ;
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) KBLI 4633
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/ Perusahaan
Kena Pajak (PKP)
Surat Keterangan domisili perusahaan.
Surat Pelunasan Pajak Tahunan (tahun 2015) bukti
setor 2016
Surat Pernyataan Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut,tidak sedang dihentikan
usahanya.
Surat Pernyataan Tidak masuk dalam daftar hitam
Pakta Integritas.
5
6
7
8
9
CV. PELITA
UTAMA
MANDIRI
Asli
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Tidak Asli
Ket
II. Berdasarkan hasil pembuktian dokumen kualifikasi, maka diputuskan :
Perusahaan
NPWP
: CV. PELITA UTAMA MANDIRI
: 01.858.240.3-034.000
Harga Penawaran : Rp. 736.986.200,00( Tujuh ratus tiga puluh enam juta sembilan ratus delapan puluh enam ribu
Dua ratus rupiah )
Alamat
: JL. Pakis Raya No. 41 Komp. Bojong Indah, Jakarta Barat.
Perusahaan tersebut dapat menunjukkan dokumen asli.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
POKJA ULP
PSBN “Tan Miyat” Bekasi
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
BERITA ACARA EVALUASI PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PELELANGAN SEDERHANA PEKERJAAN PENGADAAN
BAHAN PERMAKANAN PENERIMA MANFAAT PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 007/POKJA-ULP II/PSBN/BRG/12/2016
Pada hari ini Sabtu tanggal Tujuh belas bulan Desember tahun Dua ribu enam belas, Pokja ULP
PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan Pengadaan Bahan
Permakanan Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun Anggaran 2017, dengan
materi evaluasi terhadap satu perusahaan yang dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi ini kami buat dalam Berita Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi :
Perusahaan : CV. PELITA UTAMA MANDIRI
NPWP
: 01.858.240.3-034.000
Alamat
: JL. Pakis Raya No. 41 Komp. Bojong Indah
Jakarta Barat.
Evaluasi Dokumen Kualifikasi
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
Akte Perusahaan dan perubahan ;
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) KBLI 4633
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/ Perusahaan
Kena Pajak (PKP)
Surat Keterangan domisili perusahaan.
Surat Pelunasan Pajak Tahunan (tahun 2015) bukti
setor 2016
Surat Pernyataan Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut,tidak sedang dihentikan
usahanya.
Surat Pernyataan Tidak masuk dalam daftar hitam
Pakta Integritas.
5
6
7
8
9
CV. PELITA
UTAMA
MANDIRI
Asli
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Tidak Asli
Ket
II. Berdasarkan hasil pembuktian dokumen kualifikasi, maka diputuskan :
Perusahaan
NPWP
: CV. PELITA UTAMA MANDIRI
: 01.858.240.3-034.000
Harga Penawaran : Rp. 736.986.200,00( Tujuh ratus tiga puluh enam juta sembilan ratus delapan puluh enam ribu
Dua ratus rupiah )
Alamat
: JL. Pakis Raya No. 41 Komp. Bojong Indah, Jakarta Barat.
Perusahaan tersebut dapat menunjukkan dokumen asli.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
POKJA ULP
PSBN “Tan Miyat” Bekasi