penjelasan pengisian pencatatan perubahan nama dan at

FORMULIR PERMOHONAN
PENCATATAN PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT
Tanggal pengajuan: (Tanggal yang diajukan oleh pemohon)
No. Referensi Pemohon: (Nomor surat dari pemohon)

Nomor Permohonan Pencatatan:

(Nomor permohonan dari DJKI, diisi

oleh petugas)

*jika ada

Identitas Pemohon/Kuasa
Nama
Alamat
Tel/Fax
Email

(Diisi)
(Diisi)

(Diisi)
(Diisi)

Merek yang Dimohonkan Pencatatan Perubahan Nama dan/atau Alamat
Merek
Nomor Pendaftaran dan/atau Nomor Permohonan
(Diisi)

(Diisi)

Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang
disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Perubahan Nama dan/atau Alamat
Dari:

Menjadi:

Tanda Tangan
(Nama)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:

[Diisi oleh petugas]
Lampiran
bukti perubahan nama dan/atau alamat pemilik Merek
fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi Merek terdaftar, atau bukti Permohonan
salinan sah akte perubahan badan hukum, jika pemilik Merek adalah badan hukum
fotokopi identitas pemohon
Surat kuasa
Bukti pembayaran biaya