SURAT PERNYATAAN OGN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIP/NUPTK :
Instansi

:
Menyatakan:

1. Adalah guru di sekolah (Tuliskan sekolah tempat anda mengajar)
2. Tidak sedang mendapat tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah atau sedang dalam
proses pengangkatan sebagai Kepala Sekolah atau sedang dalam transisi alih tugas ke unit
kerja di luar satuan pendidikan.
3. Belum pernah meraih medali emas, perak, atau perunggu pada OGN tingkat nasional
dalam 2 tahun terakhir.

Apabila pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia didiskualifikasi oleh panitia.
………, ………-…….-2018

Mengetahui,
Kepala Sekolah ………..
Tanda tangan dan stempel

Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp6.000,00

(Nama lengkap)

(Nama lengkap)

NIP/NIY

NUPTK