5 kuitansi beasiswa bakat prestasi 2012

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
S U R A B A Y A

KUITANSI
“SUBSIDI/BANTUAN BEASISWA SISWA BAKAT DAN PRESTASI TAHUN 2012”

Sudah terima dari

:

Penanggung Jawab Kegiatan Satuan Kerja Penjaminan Kepastian
Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Uang sebesar

:

Rp. ..................................
Dengan rincian : ....... (Jumlah Siswa) x @ Rp. 720.000,00

Terbilang

:

.................................. Rupiah

Untuk keperluan

:

Pelaksanaan Program / Kegiatan Subsidi Beasiswa Siswa Bakat dan
Prestasi di SMPN / SMP .................... (Nama Sekolah) dalam rangka
pelaksanaan

kegiatan

sesuai

dengan

DIPA

Nomor:

5231/023-

03.3.01/15/2012 tanggal 16 Februari 2012.

Surabaya, 10 September 2012
Penanggung Jawab Kegiatan
Penjaminan Kepastian
Layanan Pendidikan SMP

Kepala .................... (Nama Sekolah)
Kab. / Kota ...........................

Ir. Ermin Herlina, M.Si.
NIP. 19650609 199412 2 001

(Nama Kepala Sekolah)
NIP. ..........................................

Bendahara Pengeluaran Satker
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Ir. Dyah Junijanti Mardiana, M.Si.
NIP. 19660507 199301 2 011

Drs. Nuryanto, M.Si
NIP. 19580920 198203 1 005

Nama Terang, tanda

Tangan & Stempel
Sekolah

Kuitansi Beasiswa Bakat Prestasi ’12