2 surat perjanjian sppb beasiswa bakat prestasi 1012

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
S U R A B A Y A

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN/SUBSIDI ( SPPB)
PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN BANTUAN UNTUK
BEASISWA SISWA BAKAT DAN PRESTASI DI ....................(NAMA SEKOLAH)
KAB./KOTA ........................
Nomor

:

421.3/BP/5668/103.04/2012

Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan September tahun Dua ribu dua belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
I.

Nama

:

Ir. Ermin Herlina, M.Si.

Jabatan

:

Penanggung Jawab Kegiatan Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan
Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Alamat
Berdasarkan

:
Surat

Jl. Gentengkali 33 Surabaya
Keputusan

188.4/705/103.02/2012

Kepala

Dinas

Pendidikan

Provinsi

Jawa

Timur

Nomor:

tanggal 1 Februari 2012 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama

:

............................... (Nama Kepala Sekolah)

Jabatan

:

Kepala SMPN / SMP .................. (Nama Sekolah)

Alamat

:

.........................................................(Alamat Sekolah)
Kab./Kota ..............................................

Selaku Kepala Sekolah dan bertindak atas nama Ketua Tim Subsidi selaku penerima tugas / pelaksana
kegiatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pihak Kedua berkewajiban melakukan dan bertanggungjawab pada pelaksanaan Program/Kegiatan
Bantuan Beasiswa Siswa Bakat dan Prestasi di ................... (Nama Sekolah) dengan rincian kegiatan
sebagai berikut :
1. Jenis Kegiatan

:

Subsidi/Bantuan Beasiswa Siswa Bakat dan Prestasi

2. Lokasi

:

SMPN / SMP .................. (Nama Sekolah)

3. Dana/Bantuan/Subsidi

:

Rp. .................................... ( ............................. Terbilang Rupiah )
Rincian : ....... (Jumlah Siswa) x @ Rp. 720.000,00

4. Waktu pelaksanaan

:

Tahun Anggaran 2012

SPPB Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - hal 1

5. Sumber pendanaan kegiatan dibiayai pada DIPA Nomor: 5231/023-03.3.01/15/2012 tanggal 16
Februari 2012.
6. Jika berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua tidak
melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati, maka Pihak Kedua wajib menyetor
kembali sebesar bantuan yang diterima ke Rekening Khusus melalui BI Pusat selambat-lambatnya
30 hari setelah hasil pemantauan dan evaluasi disetujui oleh Pihak Pertama.
7. Pelaksanaan program/kegiatan harus mengacu kepada Petunjuk Teknis Pelaksanaan dari

Kementrian Pendidikan Nasional Direktorat Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah.
Demikian Surat Perjanjian Pemberian Bantuan/Subsidi (SPPB) ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA
Penanggung Jawab Kegiatan

PIHAK KEDUA
Kepala ........................... (Nama Sekolah)
Kab/Kota ..........................

Nama Terang, tanda
Tangan & Stempel
Sekolah
Ir. Ermin Herlina, M.Si.
NIP. 19650609 199412 2 001

( Nama Kepala Sekolah )
NIP. ...................................

Mengetahui/menyetujui:
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Nuryanto, M.Si.
NIP. 19580920 198203 1 005

SPPB Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - hal 2