Contoh Format Kuitansi dan Kontrak Prestasi

KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM

NOTA KESEPAHAMAN
BANTUAN DANA PENELITIAN KOMPETITIF
KOLEKTIF DAN INDIVIDUAL
TAHUN ANGGARAN 2011
Pada hari ini….tanggal ………. bulan …..tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1.

Nama
Jabatan

:
:

Alamat

:

Prof. Dr. H. Machasin, MA
Direktur Pendidikan Tinggi Islam, Ditjen Pendidikan Islam, Kementerian
Agama Republik Indonesia
Jl. Lapangan Banteng Barat 3-4 Jakarta Pusat.
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Diisi Nama Peneliti Individu/Ketua Tim Peneliti
Ketua Tim Peneliti
Diisi Alamat Peneliti Individu/Ketua Tim Peneliti.
Bertindak selaku dan atas nama Penanggungjawab Penelitian Kompetitif

Kolektif/ Penelitian Kompetitif Individual.
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

menyetujui dan menyepakati hal-hal sebagai berikut:
Kesatu
PIHAK PERTAMA memberikan total bantuan dana kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. ………….,(……………………) sesuai dengan Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Tentang Bantuan Dana
Penelitian Kompetitif Kolektif Dan Individual Tahun 2011 Nomor Dj.I/583/2011 tanggal 20 Mei 2011. Adapun
pencairan dana dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui Kantor Perbendaharaan
Kas Negara (KPKN) Jakarta IV dalam bentuk block grant (pengiriman langsung) setelah PIHAK KEDUA
melengkapi administrasi keuangan yang disyaratkan oleh KPKN.
Kedua
Bantuan dana sebagaimana disebut pada diktum kesatu digunakan sepenuhnya untuk keperluan
penyelenggaraan kegiatan Penelitian Kompetitif Kolektif/Penelitian Kompetitif Individual*) yang berjudul
”...................................................................................................”

Ketiga
Sebagai upaya penjaminan mutu hasil penelitian (quality assurance for research), pencairan bantuan dana
akan dilaksanakan sebanyak 2 (dua) termin: Termin Kesatu sebesar 60% dan Termin Kedua sebesar 40%.
Keempat
Pencairan bantuan dana Termin Kedua sebesar 40% akan diserahkan setelah penerima bantuan

menyerahkan laporan akhir (final report) kepada panitia penyelenggara dana bantuan penelitian. Dan apabila
hasil evaluasi terhadap laporan akhir penelitian dianggap tidak layak, maka sisa bantuan dana sebesar 40%
tidak akan dicairkan dari rekening kas negara.
Kelima
Segala bentuk pembiayaan laporan tengah tahun (interim report) dari penelitian harus dialokasikan oleh
penerima bantuan dana sebesar 10% dari total bantuan dana penelitian bagi Penelitian Kompetitif Kolektif
dan 5% dari total bantuan dana penelitian bagi Penelitian Kompetitif Individual. Komponen pembiayaan
interim report untuk Penelitian Kompetitif Kolektif meliputi biaya akomodasi dan konsumsi selama kegiatan,
honor Tim Penilai Ahli, honor panitia pelaksana, biaya sewa ruang sidang dan media presentasi, pembelian
ATK dan perlengkapan presentasi. Biaya tersebut tidak termasuk transport penerima bantuan dana dari
lokasi asal ke lokasi kegiatan (pulang-pergi). Adapun komponen pembiayaan interim report untuk Penelitian
Kompetitif Individual meluputi seluruh komponen yang disebutkan di atas, kecuali biaya akomodasi dan
konsumsi pada forum presentasi laporan tengah tahun.
Keenam
Penerima bantuan dana Penelitian Kompetitif Kolektif wajib mempresentasikan laporan perkembangan
(progress report) pada forum laporan tengah tahun (interim report) dengan capaian minimum 75% dari
rencana penelitian yang telah dilaksanakan. Peneliti juga harus menyiapkan berbagai dokumen-dokumen
pendukung (supporting document) yang menguatkan progress report, seperti catatan lapangan (field notes)
yang disertai padatan data, fail MP3/MP4 hasil wawancara, verbatim/transkrip wawancara, naskah asli yang
dianalisis (khusus untuk penelitian naskah), serta foto-foto dan/atau rekaman video yang revelan dengan

tema riset. Untuk penerima bantuan dana Penelitian Kompetitif Individual, hanya mengirim laporan
perkembangan (progress report) dengan capaian minimum 75% disertai berbagai dokumen-dokumen
pendukung (supporting document) ke Direktorat Pendidikan Tinggi Islam, tanpa menyampaikan presentasi
pada forum laporan tengah tahun (interim report).
Ketujuh
Pertanggungjawaban PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan dengan membuat dan
memberikan laporan hasil penelitian. Laporan dimaksud terdiri dari empat hal. Pertama, laporan lengkap
penelitian yang dilengkapi dengan footnotes dan daftar referensi, karena diproyeksikan sebagai Buku
Laporan Hasil Penelitian yang layak dipublikasikan; kedua, makalah penelitian yang dilengkapi dengan
footnotes dan daftar referensi, karena diproyeksikan sebagai makalah yang layak dipublikasikan dalam jurnal
ilmiah; ketiga, laporan kegiatan yang memaparkan secara singkat tentang latar belakang penelitian dan
langkah-langkah kegiatan yang telah dilakukan; dan keempat, laporan keuangan yang menjelaskan secara
rinci tentang penggunaan bantuan dana dan disertai bukti-bukti penggunaannya. Petunjuk teknis tentang
keempat jenis laporan akan disampaikan kemudian.
Kedelapan
Keempat jenis laporan yang disebutkan dalam klausul ketujuh, dibuat oleh PIHAK KEDUA dan harus sudah
diterima oleh PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 20 Desember 2011.
Kesembilan
Pelaksanaan penelitian dan pengelolaan keuangan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
dengan keharusan memperhatikan ketentuan-ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

termasuk pembayaran dan pengeluaran yang terkena pajak.

Kesepuluh
Sebagai akibat dari pemberian bantuan ini, PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan bantuan dana ini
sesuai dengan Nota Kesepahaman dan selanjutnya harus mempertanggungjawabkan kepada PIHAK
PERTAMA, Itjen Kementerian Agama RI, dan pemeriksa dari BPK maupun BPKP.
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan disepakati untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
Direktur Pendidikan Tinggi Islam,

PIHAK KEDUA
Penanggungjawab,

PROF. DR. H. MACHASIN, MA
NIP 19561013 198103 1 003

………………………..

SAKSI-SAKSI,
SAKSI PERTAMA

Kepala Subdit Penelitian, Publikasi Ilmiah, dan
Pengabdian kepada Masyarakat,

Drs. H. Khaeroni, MSi
NIP 196312211992031003

SAKSI KEDUA
Kepala Seksi Penelitian,

Dr. Moh. Isom, MA
NIP 19680415 1996603 1 001

Tembusan Disampaikan Kepada:
1. Dirjen Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI di Jakarta sebagai laporan;
2. Irjen Kementerian Agama RI di Jakarta;
3. Arsip.

KEMENTERIAN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat

KWITANSI
Nomor
Telah Diterima dari
Uang Sebanyak
Untuk Keperluan

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama RI
Diisi sesuai jumlah bantuan Termin Kesatu
Bantuan Dana Penelitian Kompetitif Kolektif/Kompetitif Individual *) DIKTIS Tahun 2011
Termin Kesatu sebesar 60% Berdasarkan SK Dirjen Pendidikan Islam Surat Keputusan
Dirjen Pendidikan Islam Tentang Bantuan Dana Penelitian Kompetitif Kolektif Dan
Individual Tahun 2011 Nomor Dj Dj.I/583/2011 tanggal 20 Mei 2011

Rp. …………,.............., .........................
Penerima,

................................................

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEMENTERIAN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat

KWITANSI
Nomor
Telah Diterima dari
Uang Sebanyak
Untuk Keperluan

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama RI
Diisi sesuai jumlah bantuan Termin Kedua
Bantuan Dana Penelitian Kompetitif Kolektif/Kompetitif Individual *) DIKTIS Tahun 2011
Termin Kesatu sebesar 40% Berdasarkan SK Dirjen Pendidikan Islam Surat Keputusan
Dirjen Pendidikan Islam Tentang Bantuan Dana Penelitian Kompetitif Kolektif Dan
Individual Tahun 2011 Nomor Dj Dj.I/583/2011 tanggal 20 Mei 2011

Rp. …………,.............., .........................
Penerima,

................................................

*) Pilih salah-satu saja, sesuai dengan kluster penelitian yang diusulkan (Kalimat yang berwarna biru mohon
dihapus setelah naskah Kuitansi disesuaikan dengan kluster penelitian)

Catatan Penting:
1. Nota Kesepahaman diserahkan sebanyak 2 (dua) rangkap. Rangkap pertama dibubuhi dibubuhi
materai Rp. 6000 dan tanda tangan penerima bantuan pada bagian PIHAK KEDUA dan rangkap
kedua dibubuhi materai Rp. 6000 pada bagian PIHAK KESATU.
2. Kuitansi diserahkan sebanyak 2 (dua) rangkap. Setiap lembar terdiri dari Kuitansi Termin Kesatu
dan Kuitansi Termin Kedua.
Untuk mempermudah proses pencairan Termin Kedua, penerima bantuan dana juga dimohon untuk
mengisi Kuitansi Termin Kedua. Satu rangkap dibubuhi materai Rp. 6000 dan tanda tangan
penerima (pada bagian Termin Kesatu dan Termin Kedua).
3. Foto kopi lembar identitas dan Foto kopi Kartu NPWP harus dilampirkan.
4. Hal-hal yang kurang jelas bisa dikomunikasikan melalui subdit penelitian, publikasi ilmiah dan

pengabdian pada masyarakat Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Kementrian Agama RI Lantai VIII,
kamar B807, Alamat: Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat, Telp.: 021-3812344, Faks : 0213853449..