ceklis kelengkapan dokumen dan pernyataan ppgj 2018

Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas 2018
Nama/ NUPTK
:
Unit Kerja
:
Kab/ Kota
:
PNS/ NON PNS/ GTY
Bidang Sertifikasi :
Nomor Urut :
No
1

2

Komponen Dokumen Yang
diverifikasi
Foto copy Ijazah S1/ DIV (Legalisir
PT)
Foto
copy

SK
Pengangkatan
Pertama hingga terakhir :
 Guru PNS dilegalisir oleh kepala
Disdik Kab/Kota/ Prov
 Guru GTY SK pengangkatan 2
tahun terakhir dari yayasan yang
sama dilegalisir oleh ketua
yayasan
 Guru bukan PNS di Sekolah
Negeri SK dari Pemerintah
Daerah dilegalisir oleh kepala
Disdik Kab/Kota/ Prov

Foto copy SK Pembagian Tugas
Mengajar 2 tahun berturut-turut
(legalisir kepsek)
Surat ijin dari kepala sekolah atau
4 ketua yayasan untuk menjadi peserta
PPG 2018

Pakta Integritas dari peserta (materai
5
6000
Surat keterangan sehat jasmani dan
6
rohani dari Dokter Pemerintah
Surat keterangan bebas NAPZA dari
7
BNN
Surat Keterangan kelakuan baik dari
8
kepolisian
Foto copy SK yayasan yang
9 disahkan KEMENKUMHAM dan
legalisir ketua yayasan
Tanggal
Tanda Tangan
Nama Verifikator
3

Catatan :

Kepsek

Catatan Verifikasi
Dinas
LPMP

LPTK