Rafika Harianti sekedar berbagi lewat ga

Rafika Harianti
sekedar berbagi lewat gado-gado tulisan. nothing to lose.... ^_^
Rabu, 27 Juni 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.
S DENGAN STROKE NON
HEMORRHAGIC
BAB II
KONSEP DASAR

A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne,
2002).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal
maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau
berakhir

dengan

maut,

tanpa

ditemukannya

penyebab

selain

daripada

gangguan vaskuler (definisi menurut WHO).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya
suplai darah kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).
Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu
proses patologi dan pembuluh darah (Price, 2000).
Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke
otak (Junaidi, 2004).

Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai

darah ke otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai
dengan daerah fokal di otak yang mengalami gangguan.
Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada
arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian
sel atau jaringan otak yang disuplai.
B. Etiologi
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari
salah satu tempat kejadian, yaitu:
1. Thrombosis
Thrombosis

ini

terjadi

pada

pembuluh

darah

yang

mengalami

oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
2. Embolisme serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b) Myocard infark
c) Fibrilasi.

d) Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
e) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.

3. Hemorargik cerebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau
ruang sekitar otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan
kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau
permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
a) Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma(endapan lemak) yang
kadarnya

berlebihan

dalam

pembuluh

darah.

Selain

dari

endapan

lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan
dinding

arteri

(tunika

intima)

karena

timbunan

kalsium

yang

kemudian

mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa
mengecilnya pembuluh darah.
b) Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang
menuju ke otak.
c) Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkanstroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
d) Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran
darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi

jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).
4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun
dan kadar esterogen yang tinggi.

5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat
menyebabkan iskhemia serebral umum.
6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah,
merokok kretek dan obesitas.
8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.
Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya strokedikelompokkan
menjadi beberapa bagian yaitu:
1.

Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:
Usia, jenis kelamin, herediter, ras/etnik.

2.

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:
Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol,
obesitas, merokok.

C. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1.

Kehilangan motorik.

2.

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.

3.

Kehilangan komunikasi

4.

Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia
(kehilangan berbicara).

5.

Gangguan persepsi

6.

Meliputi

disfungsi

persepsi

visual

humanus,

heminapsia

atau

kehilangan

penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan
sensori.
7.

Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

8.

Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia
urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak

bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan
kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan.
3. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

D. Patofisiologi
Infark

ischemic

cerebri sangat

dengan aterosklerosis danarteriosklerosis.

erat

Aterosklerosis dapat

hubungannya
menimbulkan

bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi
lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke
otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah
otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan

jantung

menyebabkan

menurunnya

curah

jantung

dan

karena

lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan

dan spasme

vaskuler)

atau

oleh

karena

gangguan

umum

(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung
sebagai

faktor

penting

terhadap

otak. Thrombus dapat

berasal

dari flak

arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan

lambat

atau

terjadi turbulensi.

Oklusipada

pembuluh

darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikutithrombosis
dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.
Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh
karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
E. Pathways
Terlampir
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
* Menunjukan adanya tekanan normal.
* Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6.

Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE,
Marilynn,2000).

G. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

pada

stroke

trombotik/emboli/

stroke

non

hemoragik

didasarkan pada:
1. Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah
baring, monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.
2. Melindungi jaringan marginal disekitar infark.
3. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel.
4. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya
pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.
Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk:
1. Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra.
2. Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.
3. Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.
Selain yang disebutkan di atas yaitu:
1. Breathing (B1)
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan

otot

bantu

napas

dan

peningkatan

frekuensi

pernapasan.Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan

peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).
Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi
pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitusseimbang
kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2. Blood (B2)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang
sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan
bisa terdapat adanya hipertensi masif TD>200 mmHg.
3. Brain (B3)
Stroke menyebabkan

berbagai

dfisit neurologis bergantung

pada

lokasi

lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat
dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya.
4. Bladder (B4)
Setelah

stroke

klien

mungkin

mengalami inkotinensia urine

sementara

karenakonfusi, ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan
kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal
hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan
tekhnik

steril. Inkotinensia

urine yang

berlanjut

menunjukkan

kerusakan neurologis luas.
5. Bowel (B5)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan
muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan
nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
6. Bone (B6)

Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron
motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum
adalah hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang
lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji
tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan,

kehilangan

sensorik,

atau paralisis/hemiplegia,

mudah

lelah

menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).
I.

Pengkajian Fokus
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal
yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama
pasien dirawat di rumah sakit.

1. Pengkajian primer
a.

Airway:
Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena
dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

b. Breathing:
Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,
kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,
pengembangan dada.
c.

Circulation:
Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta
perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit,
nadi, dan adanya perdarahan.

d. Disability:
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

e.

Exposure
Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2. Pengkajian skunder
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang
menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn E.
Doengus et al 2000).
Pengumpulan data dapat meliputi :
a)

Identitas klien.
Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam, MRS, nomor register, dignosa medis.

b) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah projektil bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
d) Riwayat penyakit terdahulu
Adanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan
(Susan Martin Tucker. 1999).
e) Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut.
3. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.
4.

Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise /
hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

5. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk
berkomunikasi akibat gangguan bicara.
6. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
7. Pola sensori dan kognitiv
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan
perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif
biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir
8. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti
obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
9. Pola penanggulangan stres
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
10. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
f)

Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran.
2. Suara bicara
Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.
3. TTV
TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).
4. Pemeriksaan integumen
a.

Kulit
Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka
turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b. Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
c.

Rambut : Umumnya tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan kepala dan leher :
a.

Kepala : Bentuk mecocephal.

b.

Muka : Umumnya tidak simetris yaitu
mencong kesalah satu sisi

c.

Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).

6. Pemeriksaan dada
Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara
napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
7. Pemeriksaan Abdomen
Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
8. Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.
9. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh
10. Pemeriksaan neurologis
a.

Pemeriksaan nervus kranial

Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral.
b. Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).
c.

Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis

d. Pemeriksaan refleks
Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis.
e.

Test fungsi serebral
1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS
a. Respon membuka mata Nilai 1-4
b. Respon bicara Nilai 1-5
c. Respon motorik Nilai 1-6
2. Daya ingat (memori)
a. Immediale memory/segera setelah presentasi
b. Recent memory/beberapa menit, jam, dan hari
presentasi
c. Remote memory/post memory beberapa tahun atau
jangka waktu lama
3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi
a. Apasia motorik
b. Apasia sensorik
c. Apasia total

f.

Test Fungsi Refleks
1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps,
brachioradialis
2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental

g. Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum

1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan
2. Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung sendiri”
3. Test tonus dan kekuatan otot
a. Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.
b. Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.
c. Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ;
pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang
menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :
0 = bila terlihat tidak kontraksi
1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi
2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan
tahanan ringan.
4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

J. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.
2. Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

keterlibatan neuromuskuler,

kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.
3. Perubahan

persepsi

sensori

berhubungan

dengan

penerimaan

perubahansensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan
psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang
rasa ujung lidah.

K. Intervensi
N
o
1

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan
Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Perubahan perfusi jaringan

Tujuankeperawat

a. Berikan

Rasional: Keluarga lebih

serebralberhubungandenganinter

an:

penjelasan

berpartisipasi dalam

upsi aliran darah, hemoragik,

a. Klien dapat

kepada keluarga

proses

vasospasme cerebral, edema

mempertahankan

klien tentang

penyembuhan

cerebral.

perkusi yang

sebab-sebab

normal.
b. Gangguan
perfusi jaringan

peningkatan
TIK dan
akibatnya.

dapat diatasi.
b. Anjurkan

Rasional: Untuk mencegah

kepada klien

perdarahan ulang

Kriteria hasil:

untuk bed rest

a. Klien tidak

total.

gelisah.

Rasional: Mengetahui

b. Tidak ada

c. Observasi dan setiap perubahan yang

keluhan nyeri

catat tanda-

terjadi pada klien secara

kepala, mual,

tanda vital dan

dini dan untuk penetapan

kejang.

kelain tekanan

tindakan yang tepat.

intrakranial tiap
c. GCS Motorik:

dua jam.

6, Verbal: 5, Eye:
4

Rasional: Mengurangi
d. Berikan

tekanan arteri dengan

d. Pupil isokor,

posisi kepala

meningkatkan drainage

reflek cahaya (+).

lebih tinggi 15-

vena dan memperbaiki

30 dengan letak

sirkulasi serebral.

e. Tanda-tanda
vital normal (nadi:
60-100 kali
permenit, suhu:
36-36,7 C,
pernafasan 16-20
kali permenit).

jantung (beri
bantal tipis).

Rasional: Batuk dan
mengejan dapat

e. Anjurkan

meningkatkan tekanan

klien untuk

intra cranial.

menghindari
batuk dan
mengejan

Rasional: Rangsangan

berlebihan.

aktivitas yang meningkat
dapat meningkatkan

f. Ciptakan

kenaikan TIK.

lingkungan
yang tenang dan
batasi

Rasional: Memperbaiki sel

pengunjung.

yang masih viable.

g. Kolaborasi
dengan tim
dokter dalam
pemberian obat
neuroprotektor.

2

Kerusakan mobilitas

Tujuankeperawat

a. Ubah posisi

Rasional: Menurunkan

fisikberhubungandenganketerlib

an:

klien tiap 2 jam.

resiko terjadinnya iskemia

atan neuromuskuler, kelemahan,

a. Klien mampu

jaringan akibat sirkulasi

parestesia, flaksid/paralisis

melaksanakan

darah yang jelek pada

hipotonik (awal), paralisis spastic.

parestesia, flaksid

daerah yang tertekan.

aktivitas fisik
sesuai dengan

b. Ajarkan klien

Rasional: Gerakan aktif

kemampuannya.

untuk

memberikan massa, tonus

melakukan

dan kekuatan otot serta

Kriteria hasil:

latihan gerak

memperbaiki fungsi

a. Tidak terjadi

aktif pada

jantung dan pernapasan.

kontraktur sendi.

ekstrimitas yang

b. Bertambahnya

tidak sakit.

kekuatan otot.

Rasional: Memperbaiki
fungsi jantung dan

c. Klien
menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas

c. Lakukan

pernapasan.

gerak pasif pada
ekstrimitas yang
sakit.
Rasional: Mempermudah
pemenuhan oksigen ke
d. Tinggikan

jaringan seluruh tubuh

kepala dan

Rasional: Otot volunter

tangan .

akan kehilangan tonus dan

e. Kolaborasi

kekuatannya bila tidak

dengan ahli

dilatih untuk digerakkan

fisioterapi untuk
latihan fisik
klien.

3

Perubahan persepsi

Tujuan:

a. Tentukan

Rasional: Untuk

sensoriberhubungan

a. Meningkatnya

kondisi

mengetahui tipe dan lokasi

denganpenerimaan perubahan

persepsi sensorik

patologis klien.

yang mengalami

sensori transmisi, perpaduan

secara optimal.

gangguan, sebagai

( trauma / penurunan neurology),

penetapan rencana

tekanan psikologis ( penyempitan

Kriteria hasil:

tindakan

lapangan persepsi disebabkan oleh

a. Adanya

b. Kaji

kecemasan).

perubahan

gangguan

Rasional: Untuk

kemampuan yang

penglihatan

mempelajari kendala yang

nyata.
b. Tidak terjadi
disorientasi waktu,

terhadap

berhubungan dengan

perubahan

disorientasi klien.

persepsi.

tempat, orang
c. Latih klien
untuk melihat

Rasional: Agar klien tidak

suatu obyek

kebingungan dan lebih

dengan telaten

konsentrasi

dan seksama.

d. Observasi
respon perilaku

Rasional: Untuk

klien, seperti

mengetahui keadaan emosi

menangis,

klien

bahagia,
bermusuhan,
halusinasi setiap
saat.

e. Berbicaralah
dengan klien

4

Kurang perawatan

Tujuan:

secara tenang

Rasional: Untuk

dan gunakan

memfokuskan perhatian

kalimat-kalimat

klien, sehingga setiap

pendek.

masalah dapat dimengerti.

a. Tentukan

Rasional: Membantu

diriberhubungan

a. Kebutuhan

kemampuan dan dalam

dengankerusakanneuromuskuler,

perawatan diri

tingkat

mengantisipasi/merencana

penurunan kekuatan dan

klien terpenuhi.

kekurangan

kan pemenuhan kebutuhan

dalam

secara individual.

ketahanan, kehilangan control atau
koordinasi otot

Kriteria hasil:

melakukan

a. Klien dapat

perawatan diri.

melakukan

b. Beri motivasi

Rasional: Meningkatkan

aktivitas

kepada klien

harga diri dan semangat

perawatan diri

untuk tetap

untuk berusaha terus-

sesuai dengan

melakukan

menerus.

kemampuan klien

aktivitas dan

b. Klien dapat
mengidentifikasi
sumber

beri bantuan
dengan sikap
sungguh.

menjadi sangat ketakutan

pribadi/komunitas
untuk memberikan
bantuan sesuai
kebutuhan

Rasional: Klien mungkin

c. Hindari

dan sangat tergantung dan

melakukan

meskipun bantuan yang

sesuatu untuk

diberikan bermanfaat

klien yang dapat dalam mencegah frustasi,
dilakukan klien

adalah penting bagi klien

sendiri, tetapi

untuk melakukan

berikan bantuan

sebanyak mungkin untuk

sesuai

diri-sendiri untuk

kebutuhan.

emepertahankan harga diri
dan meningkatkan
pemulihan

Rasional: Meningkatkan

perasaan makna diri dan
d. Berikan

kemandirian serta

umpan balik

mendorong klien untuk

yang positif

berusaha secara kontinyu

untuk setiap
usaha yang
dilakukannya
atau
keberhasilannya
.

Rasional: Memberikan
bantuan yang mantap
untuk mengembangkan
rencana terapi dan
mengidentifikasi

e. Kolaborasi

kebutuhan alat penyokong

dengan ahli

khusus

fisioterapi/okup
asi .

.
5

Gangguan pemenuhan

Tujuan:

a. Observasi

Rasional: Mengetahui

nutrisiberhubungandengan refle

a. Pemenuhan

tekstur, turgor

status nutrisi klien.

k menelan turun hilang rasa ujung

kebutuhan nutrisi

kulit.

lidah.

klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

b. Lakukan oral

Rasional: Kebersihan

hygiene.

mulut merangsang nafsu

b. Pasien dapat
berpartisipasi

makan.
c. Tentukan

dalam intervensi

kemampuan

Rasional: Untuk

specifik untuk

klien dalam

menetapkan jenis makanan

merangsang nafsu

mengunyah,

yang akan diberikan pada

makan.

menelan dan

klien.

c. BB stabil.

refleks batuk.

d. Pasien
mengungkapkan
pemasukan

d. Letakkan

adekuat.

posisi kpala

Rasional: Untuk klien

lebih tinggi

lebih mudahuntuk

pada waktu,

menelan karena gaya

selama dan

gravitasi

sesudah makan.

e. Anjurkan
klien

Rasional: Menguatkan otot

menggunakan

fasial dan otot menelan

sedotan

dan menurunkan risiko

meminum

tersedak.

cairan.

f. Anjurkan

Rasional: Dapat

klien untuk

meningkatkan pelepasan

berpartisipasi

endorfin dalam otak yang

dalam program

meningkatkan nafsu

latihan/kegiatan. makan.

g. Kolaborasi
dengan tim

Rasional: Mungkin

dokter untuk

diperlukan untuk

memberikan

memberikan cairan

cairan melalui

pengganti dan juga

IV atau

makanan jika klien tidak

makanan

mampu untuk

melalui selang.

memasukkan segala
sesuatu melalui mulut.

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 16 Mei 2011 jam 09.00 WIB, tanggal 17 Mei 2011 jam
08.00 WIB. Penyampaian data diperoleh dengan anamnesa dan melihat Catatan Medik
pasien.
I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Umur
: 53 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
:
Alamat
:
Status Perkawinan
: Menikah
Suku/ Bangsa
:
Ruang Rawat
:
No Register
:
Tanggal masuk
: 14 Mei 2011
Diagnosa Medis
: SNH
II. Penanggung Jawab
Nama
: Ny. A
Umur
: 40 Tahun

Jenis Kelamin
: Perempuan
Hubungan Dengan Klien: Istri

1.
2.

3.

4.

III. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Lemah anggot gerak sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelum dirawat di RS pada waktu Tn. S di rumah, saat hendak mandi dan
mengangkat gayung tiba-tiba pasien sulit mengangkat tangan, tidak mual, tidak
muntah dan nyeri kepala tidak ada, bibir merot ke kanan oleh karena itu klien dibawa
ke RS A, dari RS tersebut kemudian klien dirujuk ke RS B Semarang.Keluhan tersebut
dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang dari Rumah Sakit. Klien kurang
tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk digerakkan. Klien belum
pernah menderita sakit seperti ini dan mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes
mellitus, klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok. Dari
UGD RS B klien mendapat RL 20 tpm,
Riwayat penyakit dahulu
1 bulan yang lalu klien juga pernah di rawat di RS A. Klien tidak punya riwayat DM,
punya riwayat hipertensi, punya riwayat kolesterol juga.
Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien, keluarga ada yang mempunyai riwayat Hipertensi yaitu ibunya.
Genogram

Pasien berjenis kelamin laki-laki anak ke tiga dari 3 bersaudara, ayah pasien sudah
meninggal karena usia sudah tua, ibu klien meninggal karena stroke, pasien menikah
dengan perempuan anak pertama dari dua bersaudara, dan mempunyai 3 anak. Anak
pertama perempuan, kedua laki-laki, dan ketiga laki-laki. Pasien tinggal dengan istri
mertua perempuan dan ketiga anaknya.

1. Riwayat sosial ekonomi
Biaya perawatan ditanggung jamsostek
IV. Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien tahu sedikit mengenai penyakit yang diderita, pasien mengatakan keadaanya
ingin segera membaik dan tidak bertambah parah.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum dirawat, pasien makan 3x dalam sehari, dengan diit biasa. Minum air putih 6
gelas dalam sehari. Selama dirawat, klien makan 3x dalam sehari, mengalami mual dan
muntah saat pertama kali dirawat. Muntah 2x dalam 1 hari pertama. Dengan diit
rendah gula, porsi sedikit tapi sering, minum 4 gelas dalam sehari.
3. Pola aktivitas dan latihan
Klien adalah seorang laki-laki, anak ke 3 dari 3 bersaudara, terbiasa melakukan dan
aktivitas secara mandiri sebelum mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Selama
dirawat aktivitas sehari-hari ada yang bergantung kepada keluarga, yaitu aktivitas
makan, eliminasi (BAB dan BAK), mandi.
4. Pola eliminasi
Sebelum dirawat pola eliminasi klien dalam keadaan normal, BAB 1X dalam sehari,
BAK 3X dalam sehari. setelah dirawat BAK klien tidak ada gangguan namun BAB ada
gangguan pola yaitu klien mengatakan sudah 3 belum BAB.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum dan saat dirawat pola istirahat pasien tidak terganggu, klien tidur dari jam
22.00-05.00
6. Pola sensori dan kognitif
Sebelum dan saat sakit pada Tn. M tidak ada penurunan kemampuan sensasi
(penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan). Klien tidak
menggunakan alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit.
Saat sakit dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat, bicara
pelo, mulut merot ke kanan, dan memahami pesan yang diterima, klien juga mampu
mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya klien mengatakan badan
panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap nyeri yaitu: pusing atau nyeri
kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri
berkurang, lama keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak
menyebar. Skala: 5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk.
7. Pola konsep diri
Klien terlihat kooperatif selama perawat atau petugas kesehatan melakukan
pengkajian, dan merespon pertanyaan-pertyanyaan perawat. Terkadang klien juga
bertanya tentang penyakit yang diderita.

8. Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain baik, tidak ada masalah.
9. Pola reproduksi seksual
Klien adalah seorang pria sudah menikah, dan selama dirawat belum melakukan
hubungan seksual karena adanya kelemahan anggota gerak kiri.
10. Pola mekanisme koping
Jika klien mempunyai suatu masalah, biasanya diselesaikan dengan musyawarah, dan
sharing istri dan anaknya.
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien adalah seorang muslim, sebelum dirawat klien melakukan sholat 5 waktu, setelah
dirawat ibadah klien terganggu karena kondisi yang lemah, dan hanya melakukan
sholat dengan posisi tidur.
V. Pemeriksaan Fisik
1. keadaan umum
baik, kesadaran komposmentis GCS 15, E4V5M6
2. Tanda-tanda vital
16/5/2011
TD
:
140/80
mmHg
S
: 36,8 ° C
N
: 88 X/Menit
RR
: 20 X/Menit

17/5/2011
TD: 145/90 mmHg,
N:80 kali permenit,
RR: 24 kali permenit
S: 36,8°C.

18/5/2011
TD : 140/80 mmHg
S : 38,6°C
N : 88 X/m
RR: 20 kali

3. Kepala : mesosefal, simetris, tidak ada luka, dan tidak ada jejas
Rambut : pendek, bersih
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor
Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak terpasang NGT.
Telinga : tidak ada serumen , bersih
Mulut : keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak
terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan
tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak terdapat
pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak ada nyeri
waktu menelan, posisi mulut merot ke kanan.
4. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: simetris
: vocal fremitus kanan=kiri
: sonor seluruh lapisan paru

Auskultasi
5. Jantung
Inspeksi
Palpasi

6.

Palpasi
7.
8.

9.

: vesikuler ada
: ictus cordis tak tampak
: ictus cordis berada di SIC IV mid klavikula

Perkusi
: tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
: bunyi jantung BJ I & BJ II
Abdomen
Inspeksi
: datar, tidak asites
Auskultasi
: bising usus ada 12 x/menit
: teraba 2 cm di bawah arkus costae, padat, rata, tepi tajam, nyeri tekan ada
Perkusi
: timpani
Genetalia
Tidak terpasang Kateter
Ekstremitas
Kuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time
kurang dari 3 detik, kekuatan otot: tangan kanan 5 dan kaki kanan 5, tangan kiri 3 dan
kaki kiri 3. Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa
bergerak secara maksimal( mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh),
bila ingin latihan duduk klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat
duduk klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan)
tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan.
Kulit
Bersih, warna coklat kehitaman,lembab, turgor baik, tidak ada edema.
VI. Data penunjang
Laboratorium Hematologi 18/5/2011

pemeriksaan ct scan

Terapi
16/5/2011
Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)

17/5/2011
18/5/2011
Infuse RL 20 tpm
Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po)
Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)
Glicerine 10 ml (huknah) jam paracetamol 500 mg jam
13.30 WIB
WIB

A. ANALISA DATA
NO
DX

HARI,
TANGGAL

DATA FOKUS (DO/
DS)

1

Senin,
16/5/2011

2

Senin,
16/5/2011

DS :
Klien
mengatakan nyeri
kepala
pada
waktu
duduk,
dengan skala 5.
DO:
Tekanan darah:
140/80
mmHg,
suhu: 37 ° C,
nadi:
60 kali
permenit, RR: 20
kali permenit.
Ada tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intra
cranial.
TD
140/80 mmhg
Nadi 60x/menit.
DS : kaki kiri
tidak
bisa
digerakkan dan

PROBLEM

ETIOLOGI

perubahan
terputusnya aliran
perfusi jaringan darah ke otak
serebral

kerusakan
kerusakan
mobilitas fisik neuromoskuler,
ditandai
kelemahan

TTD

3

4

tangan kiri bisa dengan
kaki
sedikit
kanan
tidak
digerakkan.
bisa digerakkan
dan
tangan
DO : Kekuatan kanan
bisa
otot: tangan dan sedikit
kaki kanan 5, digerakkan.
tangan dan kaki
kiri 3, TD: 140/80
mmHg, S: 36,8°
C,
N:
88
kali/menit, RR:
20kali/menit.
Hasil CT scan
1. Infark luas pada
lobus temporal,
occipital,
dan
parietal kanan
2. Infark
pada
kapsula interna
crus
posterior
kiri,
korona
radiata
kanan
dan
kapsula
eksterna kanan
DO :
gangguan pola
Selasa,
klien
mengatakan
eliminasi
17/5/2011
sudah 4 hari klien (konstipasi)
tidak bisa BAB
dan
minum
sedikiT.
DS :
pada
abdomen
teraba massa di
kuadran
kiri
bawah bunyi usus:
3 kali permenit.
Rabu,
DS
:
klien hipertermi
18/5/2011 mengatakanbadan
panas dan minum
sedikit (125 cc)
DO : mukosa bibir
agak
kering
dengan
TD:
140/80
mmHg,
S: 38,6°C,
N
:
88 kali
permenit,
RR:
20
kali
permenit,

parestesia

kurangnya cairan
dan serat dalam
tubuh

Adanya infeksi

Hemoglobin: 14,00
gr%
Leukosit:
13,00
ribu/mmk
(H), Eritrosit: 4,94
juta/mmk.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke
otak.
2. kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan
tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler,
kelemahan parestesia.
3. gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat
dalam tubuh.
4. hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi
C. INTERVENSI
NO
DX

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN
&
KRITERIA HASIL

1

perubahan
perfusi
jaringan
serebralberhubungan
dengan
terputusnya aliran darah
ke otak

1.
Tujuan :
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 kali 8
jam, diharapkan
2.
tidak
terjadi
perubahan perfusi
jaringan
serebral KH:
terpeliharanya 3.
tingkat
kesadaran,
menampakkan
stabilisasi
TTV
dan tidak ada
4.
PTIK serta peran
pasien
tidak
menampakkan 5.
kekambuhan.

2

INTERVENSI

RASIONAL

monitor TTV

mengetahui
kondisi
perkembangan
klien.

Tentukan
faktorfaktor
yang
berhubungan dengan
terjadinya pusing

mengetahui faktor
yang
dapat
menyebabkan
pusing.

Bantu klien tekhnik mengurangi
relaksasi dan distraksi pusing
(tarik nafas dalam
dan mengajak bicara)
Pertahankan
baring

TTD

rasa

tirah
mengurangi
pusing

rasa

Berikan obat sesuai
advis dokter
membantu proses
penyembuhan

6.
kerusakan mobilitas fisik Tujuan : setelah 1. monitor TTV

mengetahui

ditandai dengan kaki
kanan
tidak
bisa
digerakkan dan tangan
kanan
bisa
sedikit
digerakkanberhubungan
dengankerusakan
neuromoskuler,
kelemahan parestesia

dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 kali 8
jam, diharapkan
klien
mampu
melaksanakan
aktivitas
fisik
sesuai
dengan
kemampuannya
KH
:
bertambahnya
kekuatan
otot
dan
klien
menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas.

perkembangan
kondisi klien.
2. Lakukan
pasif
ekstremitas
sakit

gerak otot
volunteer
pada akan kehilangan
yang tonus
dan
kekuatannya bila
tidak
dilatih
untuk digerakkan

3. Ajarkan klien
untuk
melakukan
latihan gerak aktif
pada
eksremitas
yang
tidak sakit

gerakan
aktif
memberikan
massa, tonus dan
kekuatan
otot
serta
memperbaiki
fungsi
jantung
dan pernapasan.
mempertahankan
otot tonus

4. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi untuk membantu proses
latihan fisik klien
penyembuhan.

3

5.
Berikan
obat
sesuai advis dokter
gangguan pola eliminasi Tujuan :
untuk mengetahui
1. monitor TTV
(konstipasi)berhubungan
setelah diberikan
perkembangan
dengankurangnya cairan tindakan
kondisi klien
dan serat dalam tubuh
keperawatan
selama 1 kali 1
supaya masukan
jam, diharapkan
adekuat
2. Anjurkan klien untuk cairan
klien
dapat sering minum air membantu
BABKH :
mempertahankan
putih.
tidak
teraba
konsistensi
feses
massa
pada
yang sesuai pada
abdomen
usus
dan
membantu
eliminasi

3. Anjurkan klien untuk

karena
diet
seimbang
tinggi
kandungan serat

makan
berserat

makanan merangsang
peristaltik
dan
eliminasi reguler
untuk membantu
mempermudah
BAB.

4. Berikan
gliserin
4

hipertermiberhubungan
dengan adanya infeksi

Tujuan :
1.
setelah diberikan
tindakan
keperawatan
selama satu kali 2.
5
jam, diharapkan
tidak
terjadi
hipertermi
dengan KH:
3.
suhu
badan
antara 36-37 0C

huknah

monitor TTV

mengetahui
perkembangan
kondisi klien.

Berikan kompres air untuk menurukan
panas
biasa
membantu
Anjurkan
untuk menurunkan
memakai baju yang panas badan
tipis.

untuk memenuhi
4. Anjurkan klien sering kebutuhan cairan
membantu
minum air putih yaitu dan
menurunkan
panas
untuk membantu
proses
5. Kolaborasi
dengan penyembuhan
tim
medis
lain
(dokter) paracetamol
500 mg

D. IMPLEMENTASI
HARI,
TANGGAL
Senin,
16/5/2011

JAM

NO DX IMPLEMENTASI

09.00

1

10.00

1

memonitor TTV

RESPON KLIEN

S:O : TD: 140/80 mmHg,
S: 36,8° C, N: 88 kali/
menit,
RR:
20kali/menit.
Melakukan gerak pasif S : klien mengatakan
pada ekstremitas yang mau dibimbing dalam
sakit
melakukan
gerakan

TTD

Selasa,
17/5/2011

Rabu,
18/5/2011

Kamis
19/5/2011

14.00

1

Memonitor TTV

09.00

1

memonitor TTV

09.30

1

Melakukan gerak pasif
pada ekstremitas yang
sakit

10.00

1

Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien

09.00

1

memonitor TTV

09.30

1

Melakukan gerak pasif
pada ekstremitas yang
sakit

10.00

1

Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien

17.00

1

monitor TTV

09.00

1

memonitor TTV

10.00

1

Melakukan gerak pasif
pada ekstremitas yang
sakit

pasif
O : klien kooperatif
S:O : TD: 140/80 mmHg,
S: 36,8° C, N: 88 kali/
menit,
RR:
20kali/menit.
S:O : TD: 140/80 mmHg,
S: 36,8° C, N: 88 kali/
menit,
RR:
20kali/menit.
S : klien mengatakan
mau dibimbing dalam
melakukan
gerakan
pasif
O : klien kooperatif
S : klien mengatakan
mau dibimbing dalam
melakukan
latihan
fisik oleh fisioterapis
O : klien kooperatif
S:O : TD: 140/80 mmHg,
S: 36,8° C, N: 88 kali/
menit,
RR:
20kali/menit.
S : klien mengatakan
mau dibimbing dalam
melakukan
gerakan
pasif
O : klien kooperatif
S : klien mengatakan
mau dibimbing dalam
melakukan
latihan
fisik oleh fisioterapis
O : klien kooperatif
TD : 140/80 mmHg
S : 38,6°C
N : 88 X/m
RR: 20 kali
S:O : TD: 140/80 mmHg,
S: 36,8° C, N: 88 kali/
menit,
RR:
20kali/menit.
S : klien mengatakan
mau dibimbing dalam
melakukan
gerakan

Jumat
20/5/2011

Senin,
16/5/2011

Selasa,
17/5/2011

pasif
O : klien kooperatif
S : klien mengatakan
mau dibimbing dalam
melakukan
latihan
fisik oleh fisioterapis
O : klien kooperatif
S:O : klien kooperatif

10.30

1

Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien

13.00

1

09.00

1

10.00

1

10.30

1

13.00

1

11.30

2

12.00

2

13.00

2

11.00

2

Memberikan obat sesuai
advis dokter (aspilet 1x80
mg per oral, piracetam
1x200 mg per oral,
ranitidine, 1x50 mg iv)
memonitor TTV
S:O : TD: 140/80 mmHg,
S: 36,8° C, N: 88 kali/
menit,
RR:
20kali/menit.
Melakukan gerak pasif S : klien mengatakan
pada ekstremitas yang mau dibimbing dalam
sakit
melakukan
gerakan
pasif
O : klien kooperatif
Kolaborasi dengan ahli S : klien mengatakan
fisioterapi untuk latihan mau dibimbing dalam
fisik klien
melakukan
latihan
fisik oleh fisioterapis
O : klien kooperatif
Memberikan obat sesuai S : advis dokter (aspilet 1x80 O : klien kooperatif
mg per oral, piracetam
1x200 mg per oral,
ranitidine, 1x50 mg iv)
Menentukan
faktor- S : klien mengatakan
faktor yang berhubungan bahwa
kepalanya
dengan terjadinya pusing pusing dengan skala 5
O : klien tampak
kesakitan
Memberikan obat sesuai S : klien menanyakan
advis dokter (aspilet 1x80 obat apa itu?
mg per oral)
O : klien kooperatif
dan meminum obatnya
Mempertahankan tirah S : klien mengatakan
baring
posisi setengah duduk
rasa
pusing
agak
berkurang
O : klien tampak
menahan sakit
Pertahankan tirah baring S : klien mengatakan
posisi setengah duduk

Rabu,
18/5/2011

E. EVALUASI

12.00

2

Memberikan obat sesuai
advis dokter (aspilet 1x80
mg per oral)

12.30

2

Mempertahankan
baring

13.00

3

Menganjurkan
klien
untuk makan makanan
berserat

13.30

3

Memberikan
gliserin

11.00

4

Memonitor TTV

12.00

4

15.00

4

15.30

4

16.00

4

Berikan kompres air
biasa
Anjurkan untuk memakai
baju yang tipis.
Anjurkan klien sering
minum air putih yaitu
Kolaborasi dengan tim
medis
lain
(dokter)
paracetamol 500 mg

tirah

huknah

rasa
pusing
agak
berkurang
O : klien tampak
menahan sakit
S : klien menanyakan
obat apa itu?
O : klien kooperatif
dan meminum obatnya
S : klien mengatakan
posisi setengah duduk
rasa
pusing
agak
berkurang
O : klien tampak
menahan sakit
S : klien mengatakan
mau makan makanan
yang berserat
O : klien tampak
gelisah
S : klien mengatakan
bersedia
untuk
di
lakukan
tindakan
huknah
O : klien kooperatif
S:O : mukosa bibir agak
kering dengan
TD: 140/80 mmHg,
S: 38,6°C,
N : 88 kali permenit,
RR: 20 kali permenit,
Hemoglobin: 14,00 gr
% Leukosit: 13,00
ribu/mmk
(H),
Eritrosit:
4,94
juta/mmk.
S:O : klien kooperatif
S:O : klien kooperatif
S:O : klien kooperatif
S:O : klien kooperatif

N
O
1

HARI,
TANGGAL
Senin,
16/5/2011

2

Kamis,
19/5/2011

3

Jumat
20/5/2011

4

Sabtu
21/5/2011

5

Senin,
16/5/2011

NO.
EVALUASI
TTD
DP
1
S : klien mengatakan mau untuk
melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan
mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing
dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik
sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
1
S : klien mengatakan mau untuk
melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan
mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing
dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik
sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
, 1
S : klien mengatakan mau untuk
melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan
mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing
dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik
sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
, 1
S : klien mengatakan mau untuk
melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan
mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing
dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik
sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
2
S : klien mengatakan pusing berkurang jika
dalam keadaan setengah duduk dan setelah
diberi obat oleh dokter
O : klien tampak tenang

6

Rabu,
18/5/2011

2

7

Selasa,
17/5/2011

3

8

Rabu,
18/5/2011

4

A : masalah perubahan perfusi jaringan
serebral sebagian teratasi
P : pertahankan intervensi (menentukan
factor pusing, pertahankan tirah baring,
berikan terapi sesuai advice)
S : klien mengatakan sudah merasa panas
lagi badannya
O : suhu tubuh 36,9 ° C.
A : masalah hipertermi teratasi
P : lanjutkan intervensi (monitor TTV)
S : klien mengatakan setelah dilakukan
huknah perut klien terasa lega dan BAB
bisa lancar
O : klien tampak tenang
A : masalah konstipasi teratasi
P : pertahankan intervensi ( minum air puti
yang cukup, serta makan makanan yang
berserat yang cukup)
S : klien mengatakan sudah tidak merasa
demam
O : klien tampak tenang, S : 36,8 ° C
A : masalah hipertermi teratasi
P : pertahankan intervensi (minm banyak,
makan makanan berserat, dan kolaborasi
pemberian antipiretik jika suhu naik dan
kolaborasi pemberian antibiotik)

BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 5 hari, penulis akan membahas
masalah keperawatan yang muncul selama pemberian asuhan keperawatan kepada Tn.
S dengan membandingkan teori :
1. perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke
otak. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).
Diagnosa tersebut ditegakkan karena klien klien mengeluh nyeri kepala jika akan
duduk dengan skala 5, dan didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan
Darah: 140/80 mmHg, Suhu: 37 ° C, nadi: 60x/menit, Respiratory Rate: 20 x/menit.
Peningkatan tekanan darah yang tinggi menyebabkan ketegangan pembuluh darah
intracranial sehingga tekanan intracranial meningkat dan mendesak jaringan otak,

terdesaknya jaringan otak akan menyebabkan nyeri kepala yang diperberat saat batuk,
mengejan saat buang air besar, dan membungkuk (Barbara C. Long, 2001). Faktorfaktor yang mempengaruhi gangguan perfusi jaringan adalah gangguan aliran arteri,
gangguan aliran vena, masalah-masalah pertukaran hipovolemi dan hipervolemi.
Keluarga mengatakan sudah tau kalau hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi.
Tekanan darah yang tinggi akan meningkatakan tekanan pembuluh darah ke otak
sehingga mendesak organ yang lain, sehingga kompensasi yang dirasakan adalah nyeri
kepala

atau

kebanyakan

pasien

menyebutnya

dengan

pusing.

Kelompok

memprioritaskan perubahan perfusi jaringan serebral sebagai diagnose pertama .
Adapun

untuk

mengatasi

masalah

tersebut

kelompok

mengimplementasikan

memonitor TTV, membantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam
dan mengajak bicara), mempertahankan tirah baring, dan memberikan obat sesuai
advis dokter. Hipertensi merupakan salah satu factor pencetus terjadinya stroke seperti
yang di alami Tn. S untuk itu harus diatasi sesuai intervensi yang ada.

2. kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan
tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler,
kelemahan parestesia. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).
Diagnosa tersebut ditegakkan karena pasien mengeluh pada ekstremitas superior dan
inferior sinistra tidak bisa digerakkan dan didapatkan data sebagai berikut :
Kekuatan otot: tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3, Tekanan Darah:
140/80 mmHg, Suhu: 36,8° C, Nadi: 88 kali/menit, Respiratory Rate: 20kali/menit . Tn S
tampak berbaring saja di tempat tidur, keluarga klien juga mengatakan klien pernah
dirawat di RS A 1 bulan yang lalu.
Kelompok memprioritaskan diagnosa tersebut menjadi diagnosa kedua karena setelah
diketahui adanya gangguan mobilitas fisik bisa timbul masal ini yaitu gangguan
mobilitas fisik. Adapun untuk mengatasi masalah tersebut kelompok melaksan