5. Pendidikan Dokter FK USU, Medan (2009- sekarang) Riwayat Pelatihan - Perilaku Merokok Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu Dua Medan

  Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  Nama : M Desfrianda Pane Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 16-12-1991 Agama : Islam Alamat : Jl. Karya Wisata Comp Villa Prima Indah B 60 Riwayat Pendidikan :

  1. TK Dharmawanita, Tebing Tinggi (1995-1997)

  2. SD 2 Al-Azhar, Medan (1997-2003)

  3. SMP N 1 Pangkalpinang, Pangkalpinang (2003- 2006)

  4. SMA Shafiyyatul Amaliyah, Medan (2006-2009)

  5. Pendidikan Dokter FK USU, Medan (2009- sekarang) Riwayat Pelatihan :

  1. Smart Soul Training Program PHBBI FK USU (2009).

  2. Pekan Ta’aruf PHBI FK USU (2009).

  3. Islamic Medicine 1 PHBI FK USU (2010)

  4. Super Emotional Freedom Technique (Super EFT) (2011).

  5. Upgrading Pengurus PEMA FK USU (2011).

  6. BLS & Traumatology TBM PEMA FK USU (2011)

  7. Islamic Medicine 2 PHBI FK USU (2011)

  8. Pekan Ilmiah Mahasiswa SCORE PEMA FK USU (2011) Riwayat Organisasi :

  1. Wakil Ketua OSIS SMA Shaffiyatul Amaliyah (2007-2008).

  2. Sekretaris OSIS SMA Shafiyyatul Amaliyah (2008- 2009).

  3. Magang Div. HBI-PM PHBI FK USU (2009).

  4. Anggota Div. Kreativitas & Kemahasiswaan PHBI FK USU (2010-sekarang).

  5. Wakil Gubernur PEMA FK USU (2011).

  6. Ketua Departemen PSDM PEMA FK USU (2012). Lampiran 2

  Lampiran 3

  Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN

  Saya yang bernama M Desfrianda Pane adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul

“Perilaku Merokok pada Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu

Dua

  

”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka

menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh.

  Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini dan menjawab pertanyaan dengan jujur. Saya akan mewawancarai bapak/ibu selama lebih kurang 15 menit. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/ Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Tidak akan terjadi efek samping sama sekali dan tidak akan dipungut biaya apapun. Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang bapak bapak/ibu alami, silahkan menghubungi saya, M Desfrianda Pane (HP. 081376986020)

  Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan.

  Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.

  Medan, 2012 Peneliti, (M Desfrianda Pane) Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

  Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : No.Telp./ HP : Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian yang berjudul

  “Perilaku Merokok Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu Dua”, dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.

  Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

  Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang saya alami, dapat menghubungi M Desfrianda Pane (HP. 081376986020) selaku peneliti.

  Medan, 2012 Responden, Lampiran 6 KUESIONER PERILAKU MEROKOK

   Nama :

  1. Apakah Bapak/ibu merokok?

  e. Tidak Merokok (4)

  6. Apakah anda merasa sulit untuk tidak merokok

  Sebelum PJK

  1. Apakah Bapak/ibu merokok?

  a. Setiap hari (0)

  b. Hampir setiap hari (1)

  c. Tidak Pernah (coba-coba) (2)

  Setelah PJK

  a. Setiap hari (0)

  c. 31-60 menit kemudian (2)

  b. Hampir setiap hari (1)

  c. Tidak Pernah (coba-coba) (2)

  Setelah PJK

  5. Kapan anda pertama kali menghisap rokok setelah bangun tidur? a. Dalam waktu 5 menit (0)

  b. 6-30 menit kemudian (1)

  c. 31-60 menit kemudian (2)

  d. Setelah 60 menit (3)

  e. Tidak Merokok (4)

  d. Setelah 60 menit (3)

  b. 6-30 menit kemudian (1)

   Jenis Kelamin :

  3. Apakah anda pernah merokok pada waktu terdahulu?

   Umur :

   Status Pernikahan : (1) Belum Menikah (2) Menikah (3) Cerai  Pendidikan Terakhir: (1) SD (2) SMP (3) SMA (4) S1 (5) S2 (6) S3  Pekerjaan : (1) Tidak bekerja (2) Pegawai Negeri (3) Pegawai swasta (4) Wiraswasta (5)

  Pelajar

   Lama Menderita PJK (sejak di diagnosis pertama kali) :

   Pernah Serangan Jantung : (1) Ya (2) Tidak

  2. Apakah anda rutin merokok pada waktu terdahulu?

  a. Ya (0)

  b. Tidak (1)

  a. Rutin (0)

  5. Kapan anda pertama kali menghisap rokok setelah bangun tidur? a. Dalam waktu 5 menit (0)

  b. Tidak Rutin (1)

  c. Tidak Pernah (2)

  4. Sejak umur berapa anda mulai merokok?

  a. Sebelum 13 tahun (0)

  b. 13-18 tahun (1)

  c. 19-25 tahun (2)

  d. Setelah 25 tahun (3)

  e. Tidak Merokok (4)

  Sebelum PJK

  6.Apakah anda merasa sulit untuk tidak merokok di No Pertanyaan Sebelum PJK Setelah PJK

  7. Rokok manakah yang paling berat untuk anda korbankan?

  Setuju Sangat tidak setuju Sebelum PJK

  c. Tidak Merokok (2)

  a. Dalam (0)

  b. Biasa (1)

  c. Tidak Merokok (2)

  12. Jenis rokok apa yang anda gunakan sehari- hari?

  a. Kretek (0)

  b. Filter (1)

  c. Tidak Merokok (2)

  a. Kretek (0)

  b. Filter (1)

  c. Tidak Merokok (2) No

  Menurut anda...? Sangat

setuju

Setuju Tidak

  1. Apkah anda ada usaha untuk berhenti merokok?

  11. Bagaimana jenis hisapan rokok anda? a. Dalam (0)

  a. Ya

  b. Tidak

  2. Apakah anda pernah konsultasi ke tenaga kesehatan?

  a. Ya

  b. Tidak

  3. Ketika berkonsultasi ke tenaga kesehatan dalam setahun terakhir ini, apakah anda disarankan untuk berhenti merokok ? a. Ya

  b. Tidak

  Setelah PJK

  1. Dalam setahun terakhir ini, apakah anda usaha untuk berhent merokok? a. Ya

  b. Tidak

  2. Apakah dalam setahun terakhir ini anda pernah konsultasi ke tenaga kesehatan? a. Ya

  b. Tidak

  b. Biasa (1)

  c. Tidak Merokok (2)

  a. Rokok pertama di pagi hari (0)

  b. b. Sampai dengan 10 (3)

  b. Yang mana saja (1)

  c. Tidak Merokok (2)

  a. a. Rokok pertama di pagi hari (0)

  b. b. Yang mana saja (1)

  c. c. Tidak Merokok (2)

  8. Berapa batang rokok yang anda hisap setiap hari?

  a. a. Tidak Merokok (4)

  b. b. Sampai dengan 10 (3)

  c. c. 11-20 (2)

  d. d. 21-30 (1)

  e. e. > 30 (0)

  a. a. Tidak Merokok (4)

  c. c. 11-20 (2)

  b. Tidak (1)

  d. d. 21-30 (1)

  e. e. > 30 (0) 8.

  9. Apakah anda lebih sering merokok di pagi hari daripada waktu lainnya? a. Ya (0)

  b. Tidak (1)

  c. Tidak Merokok (2)

  a. a. Ya (0)

  b. b. Tidak (1)

  c. c. Tidak Merokok (2)

  10. Apakah anda juga merokok pada waktu sakit dan harus istirahat ditempat tidur? a. a. Ya (0)

  b. b. Tidak (1)

  c. c. Tidak Merokok (2)

  a. a. Ya (0)

  3. Ketika berkonsultasi ke tenaga kesehatan dalam setahun terakhir ini, apakah anda disarankan untuk berhenti merokok a. Ya

  1 Merokok mengurangi stres dan membuat relaks

  1

  2

  1

  3 Merokok menyebabkan serangan jantung

  2

  1

  2 Merokok menyebabkan stroke

  2

  1 Merokok dapat membahayakan kesehatan dan menyebabkan penyakit serius

  1

  4 No Apakah benar...? Benar(1) Salah(0)

  3

  2

  1

  10 Merokok menandakan seseorang sudah dewasa

  4

  3

  4 Merokok menyebabkan kanker paru

  2

  1

  8 Menjadi perokok pasif berbahaya bagi kesehatan

  1

  10 Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan kecanduan

  2

  1

  9 Wanita bisa lebih beresiko terkena serangan jantung apabila merokok

  2

  1

  2

  5 Rokok dapat membahayakan ibu hamil dan janinya

  1

  7 Orang yang berada disekitar perokok tetapi tidak merokok disebut dengan perokok pasif

  2

  1

  6 Merokok bisa menurunkan harapan hidup

  2

  1

  2

  9 Saya berharap anak saya tidak merokok

  1

  3 Merokok dapat membahayakan kesehatan orang disekitar kita

  2

  1

  4 Merokok membantu kita berfikir

  4

  3

  2

  1

  4

  4

  3

  2

  1

  2 Merokok merupakan perilaku yang tidak terpuji

  4

  3

  2

  3

  5 Merokok membuat kita diterima di pergaulan

  4

  1

  3

  2

  1

  8 Saya lebih suka berteman dengan orang yang tidak merokok

  4

  3

  2

  7 Merokok adalah hak pribadi, orang lain tidak berhak ikut campur

  1

  4

  3

  2

  1

  6 Untuk kesehatan lingkungan, merokok harus dilarang di area umum

  4

  3

  2

  2 Lampiran 7

DATA INDUK DAN HASIL OUTPUT

Perilaku Merokok Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu

  Dua Karakteristik Responden

  1. Jenis Kelamin

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Laki-laki

  74

  76.3

  76.3

  76.3 Perempuan

  23

  23.7 23.7 100.0 Total 97 100.0 100.0

  2. Pendidikan

  Valid SD

  17

  17.5

  17.5

  17.5 SMP

  2

  2.1

  2.1

  19.6 SMA

  39

  40.2

  40.2

  59.8 Perguruan Tinggi

  39

  40.2 40.2 100.0 Total 97 100.0 100.0

  3. Status Merokok

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Perokok

  4

  4.1

  4.1

  4.1 Mantan Perokok

  58

  59.8

  59.8

  63.9 Tidak Merokok

  35

  36.1 36.1 100.0 Total 97 100.0 100.0

  4. Kejadian Serangan Jantung

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Pernah

  65

  67.0

  67.0

  67.0 Tidak Pernah

  32

  33.0 33.0 100.0 Total 97 100.0 100.0

5. Kelompok Umur kelompokumur

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid 31-40

  2

  2.1

  2.1

  2.1 41-50

  16

  16.5

  16.5

  18.6 51-60

  40

  41.2

  41.2

  59.8 61-70

  26

  26.8

  26.8

  86.6 71-80

  12

  12.4

  12.4

  99.0 81-90

  1

  1.0 1.0 100.0 Total 97 100.0 100.0

  Total Skor Pengetahuan dalam Kategori

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Kurang

  4

  4.1

  4.1

  4.1 Cukup

  14

  14.4

  14.4

  18.6 Baik

  79

  81.4 81.4 100.0 Total 97 100.0 100.0

  Total Skor Sikap dalam Kategori

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Cukup

  55

  56.7

  56.7

  56.7 Baik

  42

  43.3 43.3 100.0 Total 97 100.0 100.0

  Total Skor Tindakan Sebelum PJK dalam Kategori

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Kurang

  47

  48.5

  48.5

  48.5 Cukup

  15

  15.5

  15.5

  63.9 Baik

  35

  36.1 36.1 100.0 Total 97 100.0 100.0

  Total Skor Tindakan Setelah PJK dalam Kategori

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Kurang

  3

  3.1

  3.1

  3.1 Cukup

  3

  3.1

  3.1

  6.2 Baik

  91

  93.8 93.8 100.0 Total 97 100.0 100.0