Lampiran 2 KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA LANSIA di KELURAHAN PABATU KECAMATAN PADANG HULU TEBING TINGGI PETUNJUK PENGISIAN

  Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg

  

Hulu Tebing Tinggi

Oleh

  

Nazly Chairani

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam

menyelasaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi gambaran kualitas hidup

wanita lansia.

  Untuk keperluan tersebut saya mengharap kesediaan ibu menjadi

responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan

digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan

untuk maksud- maksud lain.

  Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas

untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika

Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Ibu

menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam

penelitian ini.

  Medan, Mei 2012 Peneliti Responden ( Nazly Chairani ) ( )

  Lampiran 2

KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA LANSIA

di KELURAHAN PABATU KECAMATAN PADANG HULU

  

TEBING TINGGI

PETUNJUK PENGISIAN

  1. Berilah tanda ( √) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan pendidikan terakhir dan pendapatan saudari 2. Isilah titik-titik yang tertera pada pernyataan dengan singkat dan jelas.

  3. Jawablah kuesioner dengan memberi tanda ( √) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban saudari

  

4. Berilah tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika maksud pernyataan

yang tidak jelas atau kurang dimengerti dan silahkan bertanya kepada peneliti

DATA DEMOGRAFI

  : 1. Usia : .............................

  2. Pendidikan terakhir : ( ) Tidak tamat SD ( ) D3 ( ) SD ( ) S1 ( ) SMP ( ) S2 ( ) SLTA ( ) S3

  3. Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja

  4. Status pernikahan : ( ) Menikah ( ) Tidak menikah

( ) Janda

  5. Penghasilan : Rp/ bulan ( ) ≤ Rp.500.000 ( ) Rp. 500.000-1000.000

  ( ) > Rp. 1000.000

  6. Aktivitas sosial : ( ) Perwiridan ( ) Arisan ( ) Tidak Ada

KUESIONER TENTANG KUALITAS HIDUP

  Berilah tanda ( √) pada kolom jawaban yang tersed ia sesuai dengan jawaban ibu. Pertanyaan berikut menyangkut perasaan ibu terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam kehidupan ibu. Pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai. Jika ibu tidak yakin tentang jawaban yang akan ibu berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak ibu seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

  

Camkanlah dalam pikiran ibu segala standar hidup, harapan, kesenangan

dan perhatian ibu. Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir.

  

No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa Baik Sangat

buruk saja baik

  1. Menurut ibu bagaimanakah kualitas hidup ibu? Sangat Tidak Biasa Memu- Sangat Tidak Memu- saja askan memu-

  Memu- askan askan askan

  2. Seberapa puaskah anda dengan kesehatan anda?

  Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering ibu telah mengalami hal-hal berikut ini dalam dua minggu terakhir.

  Tidak Jarang Cukup Sangat Berlebi- pernah sering sering han

  3. Seberapa sering ibu merasa penyakit fisik menghalangi untuk beraktivitas?

  4. Seberapa sering ibu membutuhkan bantuan medis untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-hari anda?

  5. Seberapa jauh ibu menikmati hidup ibu?

  6. Seberapa jauh ibu merasa hidup ibu berarti?

  7. Seberapa jauh ibu merasa mampu berkonsentrasi?

  8. Seberapa sering ibu merasa aman dalam kehidupan ibu sehari-hari? (terbebas dari ancaman bahaya)

  9. Seberapa sering ibu merasa lingkungan tempat tinggal ibu sehat? (berkaitan dengan keadaan air, saluran udara, iklim, polusi) Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa penuh ibu mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.

  Tidak Sedikit Se- Sangat Sepe- Sama dang sering nuhnya sekali dialami

  10. Apakah ibu punya cukup Fisik energi untuk beraktivitas? Kapasits

  11. Apakah ibu dapat menerima penampilan tubuh anda?

  12. Apakah ibu memiliki cukup uang untuk memenuhi kehidupan ibu?

  13. Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan ibu dari hari ke hari?

  14. Seberapa sering ibu memiliki kesempatan untuk bersenang- senang/berekreasi?

  Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir.

  Sangat Buruk Biasa Baik Sangat Baik saja Baik

  15. Seberapa baikkah kemampuan ibu dalam bergaul? Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa puas ibu mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.

  

No. Pertanyaan Sangat Tidak Biasa Memu Sangat

Tidak Memuas saja as-kan Memuas- Memuas- -kan Kan kan

  16 Seberapa puaskah ibu dengan hidup ibu?

  17. Seberapa puaskah ibu dengan kemampuan ibu untuk melakukan aktivitas ibu sehari-hari?

  18. Seberapa puaskah ibu dengan Fisik kemampuan ibu untuk intensitas bekerja?

19. Seberapa puaskah ibu dengan

  diri ibu?

  20. Seberapa puaskah ibu dengan hubungan sosial ibu?

  21. Seberapa puaskah ibu dengan kehidupan seksual ibu?

  22. Seberapa puaskah ibu dengan dukungan yang ibu peroleh dari teman ibu?

  23. Seberapa puaskah ibu dengan kondisi tempat tinggal ibu sekarang?

  24. Seberapa puaskah ibu dengan akses ibu terhadap pelayanan kesehatan?

  25. Seberapa puaskah ibu dengan transportasi yang harus ibu jalani?

  Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa sering ibu merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.

  Tidak Jarang Cukup Sangat Berlebi- Pernah sering sering han

  26. Seberapa sering ibu memiliki perasaan negatif seperti putus asa, cemas, depresi?

JADWAL DEFENITIF PENELITIAN

  

No Kegiatan April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

  1 Mengajukan judul

  2 Menetapkan judul penelitian

  3 Menyusun Bab 1

  4 Menyusun Bab 2

  5 Menyesun Bab 3

  6 Menyusun Bab 4

  7 Menyerahkan proposal penelitian

  8 Mengajukan sidang proposal

  9 Sidang proposal

  10 Revisi proposal penelitian

  11 Mengajukan izin penelitian

  12 Pengumpulan data

  13 Analisa data

  14 Penyusunan laporan/skripsi

  15 Pengajuan sidang skripsi

  16 Ujian sidang

  17 Revisi

  18 Mengumpulkan skripsi Universitas Sumatera utara

  Lampiran 4

TAKSASI DANA

  1. Proposal dan Perbaikan Proposal Rp. 100.000,- ─ Biaya kertas Rp. 80.000,- ─ Penggandaan proposal Rp. 50.000,- ─ Biaya penjilidan proposal Rp. 100.000,- ─ Biaya print Rp. 100.000,- ─ Biaya internet

  ─ Foto copy sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,- 2.

   Biaya Pengumpulan Data Rp. 150.000,- ─ Transport pengumpulan data Rp. 50.000,- ─ Analisa dan pengolahan data

  3. Skripsi Rp. 200.000,- ─ Biaya print Rp. 120.000,- ─ Kuesioner Rp. 50.000,- ─ Penjilidan skripsi

  4. Rp. 250.000 Biaya tak terduga Total Rp. 1.350 .000,- Jadi jumlah total biaya yang dibutuhkan dalam penyelesaian penelitian ini sebesar Rp. 1.350.000

  

Statistics

  6

  3.8

  2

  71

  71.7

  7.5

  7.5

  4

  70

  64.2

  11.3

  11.3

  68

  75.5

  52.8

  3.8

  3.8

  2

  67

  49.1

  5.7

  5.7

  3

  66

  43.4

  5.7

  3.8

  72

  3

  75

  1

  79

  98.1

  3.8

  3.8

  2

  76

  94.3

  7.5

  7.5

  4

  86.8

  4

  1.9

  1.9

  1

  74

  84.9

  1.9

  1.9

  1

  73

  83.0

  7.5

  7.5

  5.7

  65

  umur pendidikan pekerjaan pernikahan penghasilan aktivitassosial kategoriumur N Valid

  1.13 Std. Deviation 5.291 .891 .455 .995 .636 .000 .342 Minimum

  3

  2

  4

  79

  1 Maximum

  1

  1

  1

  1

  1

  60

  1.00

  1

  1.43

  2.17

  1.72

  1.51

  67.08

  53 Missing Mean

  53

  53

  53

  53

  53

  53

  3

  2

  37.7

  7

  3.8

  3.8

  2

  64

  34.0

  5.7

  5.7

  3

  63

  28.3

  13.2

  13.2

  62

  umur

  15.1

  1.9

  1.9

  1

  61

  13.2

  13.2

  13.2

  7

  60

  Percent Valid

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  1.9 1.9 100.0 Total 53 100.0 100.0

  pendidikan

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid tidak tamat SD / SD

  38

  71.7

  71.7

  71.7 SMP

  5

  9.4

  9.4

  81.1 SMA

  8

  15.1

  15.1

  96.2 PT

  2

  3.8 3.8 100.0 Total 53 100.0 100.0

  pekerjaan

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Bekerja

  15

  28.3

  28.3

  28.3 tidak bekerja

  38

  71.7 71.7 100.0 Total 53 100.0 100.0

  pernikahan

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid menikah

  22

  41.5

  41.5

  41.5 janda

  31

  58.5 58.5 100.0 Total 53 100.0 100.0

  penghasilan

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid <500.000

  34

  64.2

  64.2

  64.2 500.000-1.000.000

  15

  28.3

  28.3

  92.5 >1.000.000

  4

  7.5 7.5 100.0 Total 53 100.0 100.0

  aktivitassosial

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid ada 53 100.0 100.0 100.0

  kategoriumur

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid

  1

  46

  86.8

  86.8

  86.8

  2

  7

  13.2 13.2 100.0 Total 53 100.0 100.0

  

Case Processing Summary

  Cases Valid Missing Total

  N Percent N Percent N Percent pendidikan * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% pekerjaan * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% pernikahan * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% penghasilan * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% aktivitassosial * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% kategoriumur * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0%

  pendidikan * kategoriqol Crosstabulation

  Count kategoriqol

  1

  2

  3 Total pendidikan tidak tamat SD / SD

  5

  32

  1

  38 SMP

  5

  5 SMA

  5

  3

  8 PT

  2

  2 Total

  5

  42

  6

  53

  pekerjaan * kategoriqol Crosstabulation

  Count kategoriqol

  1

  2

  3 Total pekerjaan Bekerja

  1

  10

  4

  15 tidak bekerja

  4

  32

  2

  38 Total

  5

  42

  6

  53

  pernikahan * kategoriqol Crosstabulation

  Count kategoriqol

  1

  2

  3 Total pernikahan menikah

  18

  4

  22 janda

  5

  24

  2

  31 Total

  5

  42

  6

  53

  penghasilan * kategoriqol Crosstabulation

  Count kategoriqol

  1

  2

  3 Total penghasilan <500.000

  5

  28

  1

  34 500.000-1.000.000

  14

  1

  15 >1.000.000

  4

  4 Total

  5

  42

  6

  53

  aktivitassosial * kategoriqol Crosstabulation

  Count kategoriqol

  1

  2

  3 Total aktivitassosial ada

  5

  42

  6

  53 Total

  5

  42

  6

  53

  kategoriumur * kategoriqol Crosstabulation

  Count kategoriqol

  1

  2

  3 Total kategoriumur

  1

  2

  38

  6

  46

  2

  3

  4

  7 Total

  5

  42

  6

  53

  Case Processing Summary

  30 VAR00017 3.1000 .88474

  30 VAR00011 3.2667 1.01483

  30 VAR00012 3.1333 .86037

  30 VAR00013 3.2333 .72793

  30 VAR00014 2.7333 .82768

  30 VAR00015 3.3333 .75810

  30 VAR00016 3.2000 .61026

  30 VAR00018 3.1333 .81931

  30 VAR00009 2.9333 .94443

  30 VAR00019 3.4667 .81931

  30 VAR00020 3.2333 .97143

  30 VAR00021 3.0667 .86834

  30 VAR00022 3.4667 .97320

  30 VAR00023 3.2333 1.00630

  30 VAR00024 2.8333 .69893

  30 VAR00010 3.0000 .83045

  30 VAR00008 3.2333 .89763

  N % Cases Valid 30 100.0

  .846

  Excluded

  a

  .0 Total 30 100.0

  a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

  Reliability Statistics

  Cronbach's Alpha N of Items

  26 Item Statistics Mean Std. Deviation N

  30 VAR00007 2.7000 .53498

  VAR00001 3.3333 .54667

  30 VAR00002 2.7667 .62606

  30 VAR00003 2.2667 .44978

  30 VAR00004 2.3000 .65126

  30 VAR00005 3.2333 .81720

  30 VAR00006 3.3333 .75810

  30 VAR00025 2.9667 .80872

  30 VAR00026 2.2333 .85836

  30

  Lampiran 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  Nama : Nazly Chairani Tempat / Tanggal lahir : Pabtu, 11 April 1990 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jl. Jamin Ginting, Gg. Sumber Dame No. 17 Padang Bulan, Medan Riwayat Pendidikan :

  

1. SD Negeri 165721, Tebing Tinggi Tahun 1996-2002

  

2. MTS Swasta Al-Kautsar Al-Akbar, Medan Tahun 2002-2005

  

3. SMA Negeri 4 Tebing Tinggi Tahun 2005-2008

  

4. D-III Fakultas Keperawatan USU Tahun 2008-2011