BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

DAERAH/SKPD ……
NO. ………..
……………………….
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG .....

Tanggal Penyerahan
Barang Menurut
Permintaan
1

Barang
Diterima
dari Gudang
2

Nama dan
Kode
Barang
3

Satuan

Jumlah Barang
(angka) Huruf

4

5

6

Jumlah
Harga
7

DAERAH/SKPD …...
Tgl …. Bln .... Thn .....

Dibuat di ........................
Tgl …. Bln .... Tahun .....

Yang menerima

Yang menyerahkan
Penyimpan Barang

Tandatangan
Nama
NIP
Pangkat/Gol.

.................................
.................................
.................................
.................................

Tandatangan
Nama
NIP
Pangkat/Gol

………………………..
…………………………
………………………...
…………………………

MENGETAHUI
a.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA
(ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG)
TANDATANGAN
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN

……………………
……………………
……………………
……………………
……………………