Berkas untuk Guru PNS 2014\4. SPMJ

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN
Nomor : .............................................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
: ......................................................................
.................................
NIP
: ................................................................................
.......................
Pangkat/Golongan
: ......................................................................
.................................
Jabatan
: ......................................................................
.................................

Unit Kerja
: .......................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama
: ................................................................................
.......................
2. NIP
: .........................................................................................
..............
3. Pangkat/Golongan
: ................................................................................
.......................
4. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Oleh Pejabat
: .......................................................................................................
b. Nomor
: ................................................................................
.......................
c. Tanggal

: ................................................................................
.......................
d. Terhitung Mulai Tanggal
:
.......................................................................................................
telah nyata menduduki jabatan sebagai guru pada .........................................
(nama RA/Madrasah Satminkal).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan seperlunya.
Pamekasan, 01 Juni 2015
Mengetahui
Pengawas Pendidikan Agama Islam

Ketua Yayasan / Kepala Madrasah

___________________________________
NIP.

_________________________________
NIP. (Jika PNS)

Keterangan :

-

apabila yang menerima tunjangan profesi berstatus sebagai Kepala
RA/Madrasah, maka yang menandatangani adalah Ketua Yayasan dan
mengetahui PPAI setempat
apabila yang menerima tunjangan profesi berstatus sebagai guru, maka yang
menandatangani adalah kepala RA/Madrasah/Sekolah.