Berkas untuk Guru PNS 2014\5. Surat Pernyataan Berkas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap

:

NIP

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

RA/Madrasah/Sekolah

:

Alamat RA/Madrasah/Sekolah:
Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang saya lampirkan adalah sesuai

dengan kondisi yang sebenarnya-benarnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi
persyaratan yang diperlukan dalam merealisasikan Bantuan Tunjangan
Profesi Guru Tahun Anggaran 2015 melalui Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggungjawab untuk
mengganti/ mengembalikan seluruh kerugian negara tersebut dan atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pamekasan, 01 Juni 2015
Mengetahui
Pengawas Pendidikan Agama Islam

Yang menyatakan
Materai
Rp. 6.000,-

___________________________________
NIP.

_________________________________
NIP. (jika PNS)